מאת פרופ' ג'יהאד בשארה, מנהל היחידה למחלות זיהומיות. מרכז רפואי רבין, בי''ח בילינסון והפקולטה לרפואה, אוניברסיטת תל אביב
קלוסטרידיום דיפיצילה הינו מתג גרם חיובי, אנארובי היוצר נבגים. זיהום בקלוסטרידיום דיפיצילה (Clostridium difficile infection,יCDI) הוא הסיבה הזיהומית השכיחה ביותר לשלשול נוזוקומיאלי בקרב מבוגרים במדינות מפותחות. במהלך השנים החיידק הדגים עליה בוירולנטיות עם הופעת זנים חדשים הגורמים לעליה בתחלואה ובתמותה.
זיהום ב-CDI מעלה משך אשפוז ועלויות אשפוז, וכחמישית מהחולים צפויים להישנות עם זיהום חוזר, עם סיכוי יותר גבוה (50-60%) לסבול מהישנויות חוזרות אחרי ההישנות הראשונה (1). אי לכך, טיפול בזיהום זה ומניעת הישנותו מהווים אתגר אמיתי בפני הרופאים העוסקים בתחום.
חשיפה לקלוסטרידיום דיפיצילה לבדה לא תגרום ל-CDI. הפרה של המיקרוביוטה של המעי לרוב על ידי טיפול אנטיביוטי יוצרת סביבה מועדפת לשגשוג נבגי הקלוסטרידיום שמתיישבים במעי הגס ומשחררים רעלנים האחראים לסימפטומים של המחלה. שיקום המיקרוביוטה של המאחסן מגן מפני הישנות המחלה. המערכת האימונית של המאחסן חשובה אף היא, לדוגמא העדר נוגדנים כנגד הטוקסין של החיידק או היעדר זרוע הומוראלית מתפקדת יובילו להתפתחות CDIי(2).
הבנה מעמיקה יותר של הפתופיזיולוגיה של המחלה בשנים האחרונות הובילה לאסטרטגיות חדשות ומבטיחות לטיפול ומניעה של קלוסטרידיום.
להלן סיכום של ההנחיות המעודכנות של האיגוד האמריקאי והאירופי למחלות זיהומיות (SHEA/IDSA ו-ESCMID) לטיפול ומניעת CDIי(3-4).
ישנו קונצנזוס בין שני האיגודים לגבי הטיפול האופטימלי באירוע ראשון והישנות ראשונה של CDI עם דרגות חומרה שונות (severe and non-severe). הגדרת חומרת המחלה דומה אך לא זהה בין שני האיגודים:
פידקסומיצין קו טיפולי ראשון, ונקומיצין ופלג'יל אלטרנטיביים
אחרי הרבה שנים בהן נחשב לטיפול הבחירה, ונקומיצין הועבר להיות טיפול אלטרנטיבי ל-CDI. בנוסף לכך, השימוש בפלג'יל נועד אך ורק למצבים בהם שאר הטיפולים אינם זמינים. המלצה זו מבוססת על שיעורי הישנות המחלה גבוהים, 20%-30% אחרי טיפול בפלג'יל או ונקומצין. בנוסף לכך, מחקרים הוכיחו את היתרון של פידקסומיצין במניעת אירועים חוזרים של CDI בהשוואה לוונקומיצין, וזאת בעקבות הפגיעה המינימלית במיקרוביוטה של המעי בחולים שטופלו בפידקסומיצין לעומת אלו שקיבלו ונקומיצין או פלג'יל. פידקסומיצין הינה אנטיביוטיקה פומית מאקרוציקלית המעכבת סינתזת חומצות גרעין בחיידק על ידי עיכוב ה-RNA polymerase שלו. מדובר בתרופה בקטריוצידית, מאוד סלקטיבית כנגד קלוסטרידיום (פוטנטית פי 8 יותר מונקומיצין), צרת טווח וסלקטיבית, לא נספגת סיסטמית ובעלת השפעה מינימלית על המיקרוביוטה של המעי, מעצם מנגנון פעולתה. היתרונות של פידקסומיצין בהשוואה לונקומיצין כדלקמן:
- פעילות in vitro גבוהה יותר נגד חיידק ה-C. difficile.
- סלקטיבית יותר, כך שפוגעת פחות במיקרוביוטה במעי.
- אפקט פוסט אנטיביוטי יותר ממושך “post antibiotic effect”.
- מפחית נביגה וייצור רעלנים מהחיידק.
הטיפול ב-CDI לא קשה (non severe CDI)
ה-IDSA/SHEA וגם ה-ESCMID ממליצים על פידקסומיצין כטיפול הבחירה והמועדף לאירוע CDI ראשון ו-CDI חוזר, להלן טבלה המסכמת את שתי ההמלצות:
*פידקסומיצין ממושך (extended pulsed regimen): 5 ימי טיפול של פידקסומיצין 200 מ''ג פעמיים ביום, אחר כך 200 מ''ג פעם ביומיים למשך 20 ימים.
**ונקומיצין ממושך (tapered and pulsed): 10-14 ימי טיפול של ונקומיצין 125 מ''ג כל 6 שעות, אחר כך 7 ימי טיפול בונקומצין 125 מ''ג פעמיים ביום, אחר כך 7 ימי טיפול בונקומצין 125מ''ג פעם ביום, אחר כך פעם ביומיים או שלושה למשך 2-8 שבועות.
הטיפול ב-CDI קשה (Severe CDI)
ניסיון אישי עם פידקסומיצין
עם כל היתרונות המוכחים של פידקסומיצין, עלות התרופה גבוהה, מה שגרם להגבלת השימוש בה ברחבי העולם. בישראל, התרופה כלולה בסל הבריאות של כל הקופות בהשתתפות של 15%, אך עדיין קורס טיפולי בפידקסומיצין המורכב מ-20 כדורים ל-10 ימים, יקר מהחלופות. כתוצאה מכך, גם השימוש בתרופה בישראל נשאר מוגבל. בעבודה שביצענו בבית החולים בילינסון שכללה 573 מטופלים עם אירוע CDI ראשון, עלה כי מטופלים הסובלים מדיכוי חיסוני (מושתלי איברים סולידיים, מושתלי מח עצם, וחולים עם ממאירות המטולוגית) אשר אובחנו עם CDI ראשון, חוו יותר אירועים חוזרים של CDI במהלך 3 החודשים מהאירוע הראשון בהשוואה למטופלים עם CDI שלא סובלים מדיכוי חיסוני (5).
כתוצאה מכך, בשנת 2020, עדכנו את הפרוטוקול הטיפולי ב-CDI במטופלים מאושפזים עם דיכוי חיסוני אשר אובחנו עם אירוע CDI ראשון, עם המלצה לטיפול בפידקסומיצין כטיפול באירוע ראשון של CDI באוכלוסיית מטופלים זו.
כמומחה למחלות זיהומיות אני תמיד אעדיף תרופה אנטי-מיקרוביאלית שמצד אחד עם יעילות קלינית גבוהה מוכחת, סבילות טובה ומינימום תופעות לוואי, ומאידך תרופה בעלת ספציפיות מקסימלית כנגד מחולל המחלה, ללא Collateral Damage ופגיעה במיקרוביוטה. תכונות אלו רלוונטיות במיוחד במחלת ה-CDI.
אין ספק כי פידקסומיצין מהווה תרופה ראשונה בכיוון הזה.
References:
1. Dallal RM, et al. Fulminant Clostridium difficile: an underappreciated and increasing cause of death and complications. Ann Surg 2002; 235:363–72.
2. Kelly, C. P. et al. The host immune response to Clostridium difficile. J. Med. Microbiol. 60, 1070–1079 (2011).
3. Johnson S, Lavergne V, Skinner AM et al. Clinical practice guideline by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 focused update guidelines on management of Clostridioides difficile infection in adults. Clin Infect Dis 2021; 73: e1029–e44.
4. van Prehn J, Reigadas E, Vogelzang EH et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Microbiol Infect 2021; 27 Suppl 2: S1–S21.
5. Avni T, Babitch T, Ben-Zvi H, et al. Clostridioides difficile infection in immunocompromised hospitalized patients is associated with a high recurrence rate. Int J Infect Dis. 2020 Jan;90:237-242
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
תגובות אחרונות