הכל על השמנה

סאקסנדה (לירגלוטייד 3 מ"ג): ממצאי טיפול בעלייה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי

סאקסנדה הוא תכשיר ה-GLP-1 RA היחידי המאושר היום בישראל לירידה ממושכת במשקל. יעילותה של התרופה נבדקה בקבוצות רבות של חולים והשיגה ירידה במשקל ושיפור ניכר במדדים מטבוליים

מאת פרופ' אברהם קרסיק, נשיא לשעבר של האגודה הישראלית לאנדוקרינולוגיה, אחראי השמנת יתר ב-DMC

השמנת יתר נפוצה בעולם וכן בישראל ומוגדרת כמחלה כרונית הפוגעת במערכות גוף רבות, מקצרת תוחלת חיים ופוגעת קשות באיכותם, מגבירה את הסיכון לחלות במחלות לב, סוכרת, יתר לחץ דם ועוד. "השמנת יתר חולנית" למשל קשורה ליותר מ-2.5 מיליון מקרי תמותה בשנה בעולם ומביאה לתמותה מוקדמת של עד עשר שנים. בישראל, בדומה לממוצע מדינות ה-OECD, כ-50% מהאוכלוסייה הבוגרת (בני 20 ומעלה) בשנת 2018 הוגדרו בעלי משקל עודף ו-27% כהשמנה על רמותיה; כ-4% מוגדרים כהשמנת יתר חולנית (1).

הטיפולים בהשמנה יתר חולנית מגוונים וכוללים גישות רפואיות שונות ובהן טיפול תזונתי, טיפול פסיכולוגי-התנהגותי, טיפול תרופתי וטיפול ניתוחי. ניתוחים בריאטריים יעילים לטיפול בהשמנת יתר חולנית ומורידים באופן מובהק את התמותה ואת המחלות הנלוות כגון סוכרת, מחלות נשימה, תפקוד כלייתי ועוד (2).

בישראל בחמש השנים 2014-2018 בוצעו יותר מ-40 אלף ניתוחים בריאטריים. בשנת 2019 היו הרוב המובהק ניתוחי מעקף קיבה עם השקה אחת וניתוחי שרוול (SLEEVE GASTRECTOMY)י(3). ניתוחים אלה מביאים לירידה משמעותית במשקל בשנה הראשונה לאחר הניתוח של כ-80% מהמשקל העודף. עם זאת, קיימת חזרה של המשקל עם השנים שנעה בדיווחים שונים מ-5% מהמשקל שירד בשנה השנייה ועד 75% בשנה השישית למעקב (4).

עלייה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי

גם אם אין נתונים מדויקים באשר לחזרת המשקל, שכן שיעורה תלוי בהגדרה, הרי על השכיחות הגבוהה מעידה העובדה כי 17.3% מהניתוחים שבוצעו בשנת 2019 היו ניתוחים חוזרים, רובם עקב כישלון בשמירה על המשקל. עלייה חוזרת במשקל נגרמת חרף נסיונות מניעה והתערבות שונים הכוללים שינוי באורח חיים בתחום האכילה והפעילות הגופנית לפני ואחרי הניתוח, כמו גם טיפולים פסיכולוגיים וטיפולים התנהגותיים מכוונים לנושא הפרעות אכילה (3).

חלק מהמנגנון של הירידה במשקל בניתוחים אלה מקורו בעלייה באינקרטינים. הורמוני מעי אלה ובעיקר ה-1GLP- - GLUCAGON LIKE PEPTIDE-1. הורמונים אלה, המופרשים לאחר ארוחה, משפיעים על הגברת הפרשת האינסולין, האטת התרוקנות הקיבה ותחושת שובע. הפרשת הורמון 1GLP לאחר ניתוח בריאטרי מתגברת  בתגובה למזון, תגובת היתר מביאה לשיפור במשק הגלוקוז עוד לפני הירידה במשקל ולתחושת שובע המובילה לירידה במשקל.

מספר מחקרים מציעים כי העלייה החוזרת במשקל בחלוף זמן מהניתוח  מוסברת בחלקה על ידי ירידה הדרגתית ברמות ה-1-GLP הנצפות בחלק מהחולים עם חלוף הזמן מהניתוח (6). מכאן שקיים הגיון פיזיולוגי במתן אגוניסטים לרצפטור ל-GLP-1 כדי לתקן עליית משקל במנותחים בריאטריים שעלו במשקל לאחר הירידה הראשונית.

®Saxenda לטיפול בהשמנת יתר ללא סוכרת

אגוניסטים לרצפטור ל-1-GLPי(GLP-1 RA) היא קבוצה של תרופות המחקות את פעולת ההורמון. המייחד אותן מ-1-GLP נטיבי היא עמידותן לפירוק האנזימטי המהיר על ידי 4-DPP, ובכך מתארך זמן מחצית החיים. התרופות ניתנות בזריקה והן דרך מקובלת לטיפול בסוכרת מסוג 2. האגוניסטים רשומים לטיפול בסוכרת ומביאים לשיפור במשק הגלוקוז וגם לירידה במשקל.

תכשיר ה-GLP-1 RA המוביל הוא Liraglutide אשר במינון מקסימלי של 1.8 מ"ג ליום ניתן, תחת השם ®Victoza, לטיפול בסוכרת. מולקולה זו היא מולקולת ה-GLP-1 RA היחידה המאושרת גם לירידה במשקל במטופלים עם השמנת יתר ללא סוכרת וזאת תחת השם Saxenda® ובמינון יומי של Liraglutideי3 מ"ג.

אישור ®Saxenda נעשה על בסיס תכנית ניסויים קליניים מפורטת הנקראת SCALE. בתכנית זו טופלו חולים הסובלים מהשמנה עם או בלי תחלואות רקע שונות והראו ירידה גדולה יותר, משמעותית קלינית וסטטיסטית במשקל לעומת קבוצת הביקורת. כך, שיעור המטופלים שהראו ירידה של 5% ו-10% במשקל היה גבוה יותר בין פי שניים לפי שלושה יותר מקבוצת הביקורת, כאשר ההבדלים שנצפו היו על רקע של טיפול משנה אורח חיים (7). מחקרי עולם אמיתי אישרו את הממצאים ו-®Saxenda היא הטיפול הפרמקולוגי להשמנה המוביל בעולם המערבי ובישראל (8).

®Saxenda לירידה במשקל אחרי ניתוח בריאטרי

לאחרונה פורסמו מספר מחקרים אשר בדקו שימוש ב-®Saxenda במטרה לסייע לירידה במשקל בחולים שעברו ניתוח בריאטרי ועלו במשקל לאחר הירידה הראשונית. בעבודה ראשונית רטרוספקטיבית תוארו 20 חולים שקיבלו Liraglutide 3mg למשך יותר משישה חודשים. חולים אלה ירדו בממוצע 7.1% ממשקלם לאחר 16 שבועות ו-9.7% לאחר 28 שבועות. בנוסף, מחצית מהחולים ירדו עם ®Saxenda יותר ממשקלם הנמוך ביותר (Nadir) לאחר הניתוח (9).

בעבודה רטרוספקטיבית גדולה יותר נבדק הטיפול ב-117 חולים אשר עברו ניתוח מעקף קיבה, ניתוח טבעת וניתוח שרוול. בכל שלוש הקבוצות נצפתה ירידה ממוצעת משמעותית במשקל של 7.7 6.3± ק"ג. הירידה נצפתה בכל סוגי הניתוחים כבר לאחר חודש של טיפול ונותרה משמעותית שנה לאחר מכן (10).

בעבודת איסוף מידע פרוספקטיבית שכללה 2,092 משתתפים המטופלים ב-®Saxenda, נכללו גם מטופלים שעברו ניתוח בריאטרי בעברם. 76 מטופלים שהתמידו בטיפול מעל ל-16 שבועות חוו ירידה משמעותית של 6.1% ממשקלם במעקב חציוני של 213 שבועות (8).

עבודה נוספת מבוקרת עם אלוקציה רנדומלי של מתן של Liraglutide 1.8 מ"ג או פלצבו לחולי סוכרת שעברו ניתוח בריאטרי והסוכרת שלהם לא עברה רמיסיה לאחר שנה מהניתוח (11). המטרה הראשונה היתה ירידה בהמוגלובין מסוכרר שאכן היתה משמעותית גדולה יותר במטופלי ה-Liraglutide. במקביל נצפתה גם ירידה משמעותית במשקל כש-46% מהמטופלים ב-Liraglutide ירדו יותר מ-5% במשקלם בהשוואה ל-9% בקבוצת הביקורת ו-15% ירדו יותר מ-10% ממשקלם בהשוואה ל-4% בקבוצת הביקורת.

לסיכום, Liraglutideי3 מ"ג, ובשמו המסחרי ®Saxenda, הוא תכשיר ה-GLP-1 RA היחידי המאושר היום בישראל לירידה ממושכת במשקל. יעילותה של התרופה נבדקה בקבוצות רבות של חולים והשיגה ירידה במשקל ושיפור ניכר במדדים מטבוליים.

קיים רציונל מבוסס למתן התרופה בחולים שלא השיגו את הירידה המקווה במשקל לאחר ניתוח בריאטרי או שעלו במשקלם לאחר שיא הירידה. בדיווחים בחולים שעלו במשקל לאחר ניתוח בריאטרי עולה שכצפוי הם נהנים מטיפול זה. בקבוצת חולים זו, שהתחלואה והתמותה אצלם משמעותית ואשר נקטו בכל האמצעים, כולל כירורגיה, להפחית את התחלואה, נכון לטפל בהם ב-®Saxenda בנוסף על דיאטה ושינוי אורח חיים כדי להביא אותם למשקל נמוך יותר ולשפר את בריאותם ואת תוחלת חייהם.

למידע נוסף אודות הטיפול במחלת ההשמנה לחץ כאן.

ספרות:

  1. https://www.oecd.org/health/obesity-update.htm
  2. Sjostrom L, Peltonen M, Jacobson P, Ahlin S, Andersson- Assarsson J, Anveden A, et al. Association of bariatric surgery with long-term remission of type 2 diabetes and with microvascular and macrovascular complications. JAMA. 2014;311(22):2297–304
  3. הרישום הלאומי לניתוחים בריאטריים. המרכז הלאומי לבקרת מחלות והחברה הישראלית לכירורגיה מטבולית ובריאטרית סיכום שנת 2019.
  4. Busetto L, Dicker D, Azran C, Batterham RL, Farpour-Lambert N, Fried M, et al. Practical recommendations of the obesity management task force of the European association for the study of obesity for the post-bariatric surgery medical management. Obes Facts.  17;10(6):597–632.
  5. Lee, P.C., Dixon, J.B., Sim, P.Y., & Lim, C.H. (2020, May 24). Treatment Options for Poor Responders to Bariatric Surgery. Current obesity reports.. doi:10.1007/s13679-020-00381-2
  6. Santo MA et al: Weight Regain After Gastric Bypass: Influence of Gut Hormones. OBES SURG (2016) 26:919–925.
  7. Mehta et al: Liraglutide for weight management: a critical review of the evidence Obesity science & practice doi: 10.1002/osp4.84.
  8. M Suliman, Buckley A, Al Tikriti A, Tan T, le Roux CW, Lessan N, et al. Routine clinical use of liraglutide 3 mg for the treatment of obesity: outcomes in non-surgical and bariatric surgery patients.Diabetes Obes Metab. 2019;21(6):1498–501.
  9. Rye P, Modi R, Cawsey S, et al. Efficacy of High-Dose liraglutide as an adjunct for weight loss in patients with prior bariatric surgery. OBES SURG. 2018;28(11):3553–3558
  10. Wharton S et al : Liraglutide 3.0 mg for the management of insufficient weight loss or excessive weight regain post-bariatric surgery. Clinical obesity Clinical Obesity. 2019;9:e12323
  11. Miras AD, Perez-Pevida B, Aldhwayan M, Kamocka A, McGloneER, Al-Najim W, et al. Adjunctive liraglutide treatment in patients with persistent or recurrent type 2 diabetes after metabolic surgery (GRAVITAS): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol. 2019;7(7):549–59

הכתבה בחסות נובו נורדיסק

נושאים קשורים:  סקירה,  לירגלוטיד (liraglutide),  השמנת יתר,  סאקסנדה,  השמנה,  הכל על השמנה