מגזין

סל הבריאות, פנדמיה וחיסוני הקורונה

הפנדמיה מעלה שאלות כבדות משקל של הכנסת טכנולוגיות חדשות לטיפול ומניעה כאשר קצב הדברים הוא חסר תקדים. האם לוועדת הסל, אשר דנה בטכנולוגיות רפואיות ובתיעדוף שלהן, יש מקום בתהליך הזה?

כאשר חושבים על ביטוח בריאות לקטסטרופות רפואיות, בייחוד אם מחפשים את המונח במנועי החיפוש באינטרנט, האתרים השונים שעולים הם אלה של חברות ביטוח פרטיות אשר מנסות לפרוט על תחושת הסיכון שלנו. נושא זה עולה גם בהקשר של הדיון הוותיק בשאלה של מה סל הבריאות צריך לכסות, מהי המשמעות של "קטסטרופה רפואית" לפרט ולחברה בעידן שבו מחירי תרופות מצילות חיים ממשיכים להאמיר. נושאים אלה אף נדונו בהרחבה בעבר במאמרים ובכנסים. אך מה קורה כאשר הקטסטרופה איננה ברמת הפרט אלא מדובר במצב חירום לאומי כפי שאנו חווים כעת בתקופת הקורונה?

משבר הקורונה משמש לנו כמראה המציגה אל מול עינינו את הבעיות המבניות של המערכות השונות בישראל ובעולם. משבר הקורונה הוא אחד מיני משברים רבים, וכנראה לא הגדול ביותר, שניאלץ להתמודד איתם בעתיד. מערכות הבריאות בישראל ובעולם נכנסו למשבר הקורונה כשהן סובלות ממשבר כרוני ומתמשך. מצב זה הוא תוצאה של חוסר השקעה ארוך שנים בתשתיות ובכוח אדם במערכות הציבוריות כמו גם העלייה המתמשכת במחירי טכנולוגיות רפואיות אשר מאתגרת את כל מערכות הבריאות בעולם.

ממש בכתיבת שורות אלו אני צופה בהצהרתם המשותפת של ראש הממשלה ושר הבריאות כי נחתם חוזה עם חברת התרופות פייזר לרכישת חיסונים נגד קורונה. החוזה כולל אספקה של שמונה מיליון מנות חיסון שיספיקו לארבעה מיליון אזרחים. השימוש בחיסונים יתאפשר רק בכפוף לאישורם על ידי מינהל המזון והתרופות האמריקאי (FDA) ומשרד הבריאות הישראלי. "השאיפה היא שאספקת החיסונים תחל בחודש ינואר ותלך ותגבר בחודשים שלאחר מכן", אומר נתניהו בהצהרה לתקשורת בקריה בתל אביב, אך הוסיף: "עד קבלת החיסונים יעברו עוד חודשים ולכן כולנו מצווים לשמור על ההנחיות והכללים עד הגעת החיסונים וגם לאחר מכן".

מדינת ישראל עסקה בנושאי חיסון המוני ואף תרגלה אותם במסגרת המוכנות לפנדמיה. יש חשיבות עליונה לא להתעלם מהדיונים שהתקיימו באופן מסודר, תועדו ותורגלו

לכאורה הודעה אופטימית ומלאת תקווה. אך כאשר נכנסים לפרטים של ההסכם ולהקשר הרחב יותר של תהליכי קבלת החלטות, אספקת החיסונים והמשמעות עבורנו כאזרחים, עולות שאלות רבות.

במאמר זה ארצה להתמקד, בין היתר, גם במשמעויות עבור סל הבריאות. האם צריך להיות קשר בין דיוני הסל המתקיימים בימים אלה ובשאלה של רכישת חיסון כנגד הקורונה.

השאלות כבדות משקל, הן מבחינת העלות, אך לא פחות מכך גם בבחירת החיסון, שכן החיסון של חברת פייזר הוא רק אחד החיסונים הנמצאים כעת בשלבי פיתוח, מאוד מתקדמים אמנם. קיימים מספר חיסונים במצב פיתוח מתקדם, המפותחים בגישות שונות, המערבים לוגיסטיקה שונה, מחיר שונה ונשאלת השאלה כיצד ישראל מנהלת את תהליך קבלת ההחלטות המורכב, והאם למשל לוועדת הסל, אשר בשגרה דנה בטכנולוגיות רפואיות ובתיעדוף שלהן, כולל השאלה המשמעותית האם ייכנסו לסל הבריאות, יש מקום בתהליך זה.

השאלה אף יותר רחבה בהקשר של הפנדמיה, שכן מדובר במחלה חדשה אשר הביאה איתה טכנולוגיות רבות של בדיקות, מניעה וטיפול, אשר נעשה בהן כעת שימוש במערכת הבריאות ולמעשה אף הן מעוררות שאלות רבות של תיעדוף ומימון.

תחילה אסקור את הנושא של התמודדות מערכות בריאות עם מצבי חירום והמשמעות של התמודדות זו לנושא סל הבריאות ואז אתמקד בנושא החיסונים, נושא אשר גם בשגרה מהווה נושא לא פתור בעיני בשאלה של מדיניות הדיונים בסל הבריאות, כפי שכבר כתבתי בעבר במסגרת זו.

ברמה האישית אומר שמאמר דעה זה השתנה בשבועות האחרונים באופן תדיר, דבר שאף הוא חלק ממאפייני הזמן המורכב בו אנו חיים, זמן דינמי באופן יוצא דופן, בקצב השינויים, בידע המדעי המצטבר, בשאלות המדיניות ובתהליכי קבלת ההחלטות. זהו קצב חסר תקדים – אם לפני שנה היו מספרים לי שיתגלה וירוס קטלני חדש ותוך פחות משנה חיסון חדש כנגדו יעמוד לפני אישור FDA,  הייתי מסרב להאמין.

מערכת הבריאות במצבי חירום

היכולת של מערכת הבריאות במדינת ישראל לתת שירות במצבי חירום מסוג אסונות טבע, מגיפות, אירועי טרור ומלחמות, זוכה לתשומת לב תקשורתית רבה ולהתייחסויות חוזרות ונשנות של מבקרי המדינה לאורך השנים. המרחב הגיאוגרפי של מדינת ישראל ידע אסונות טבע גדולים, ובהם רעידות אדמה, שהאחרונה המשמעותית שבהן התרחשה בשנת 1927. על אף שלא התרחש בעשרות השנים האחרונות אסון של רעידת אדמה בישראל, העיסוק בנושא המוכנות לאירוע זה ובתוצאות הצפויות שלו הוא רב ומבוצע בידי גורמים רבים.

מאז קום המדינה אירעו אסונות שונים בהיקפים קטנים יחסית, כמו שטפונות, שריפות וכמובן מלחמות ואירועי טרור. לכל אירועי החירום הללו היו גורמים שונים, ומכאן שייתכנו שינויים בין סוגי התחלואה המיידיים בכל אירוע ואירוע. עם זאת, חשוב להדגיש שהתארכות מצבי החירום השונים מביאים למציאות של תחלואה דומה – החמרת מחלות כרוניות, זיהומים, היעדר ציוד רפואי וזמינות צוותי רפואה ועוד. תפקידה של מערכת הבריאות באירועים מסוג זה הוא מתן שירות רפואי לפי סוג האירוע והיקפו, ולאחר מכן – התמודדות עם האתגרים והקשיים שמלווים כמעט כל מצב חירום ממושך.

בדו"ח מבקר המדינה ממרץ 2020 עלו בעיות במוכנות לא רק אל מול פנדמיה אלא גם בהתפרצויות תחלואה "רגילות", בין היתר בשל שחיקת מערכת שירותי בריאות הציבור

מצב של פנדמיה הוא אחד ממצבי החירום אשר עסקו בהם רבות בעולם ובישראל בייחוד בשני העשורים האחרונים. עוד בשנת 2007, בהקדמה לתכנית מוכנות מערכת הבריאות לשפעת פנדמית נכתב כי "צירוף הנסיבות המביא להיארעות פנדמיה של שפעת אינו נדיר. במאה שעברה אירעו שלוש פנדמיות כאלו, כאשר הידועה והקטלנית שבהן אירעה בשנת 1918 במקביל למלחמת העולם הראשונה וקטלה כ100-50 מיליון נפש". הרקע לתכנית היה העיסוק הגובר בעולם במוכנות לאירועים ביולוגיים, בין אם מעשי ידי אדם (טרור ביולוגי) או טבעיים. מגיפת הסארס כמו גם שפעת העופות חידדו את הצורך למוכנות, כמו גם הצורך ליישם את תקנות הבריאות הבינלאומיות החדשות אשר התקבלו בקונצנזוס על ידי המדינות החברות בארגון הבריאות העולמי.

התכנית כללה מגוון תת ועדות ונושאים: הערכות בתי חולים, קהילה, מעבדות, תרופות, ניטור תחלואה, הדרכה ותרגול מערכת הבריאות, הסברה ודוברות לציבור. התכנית קיבלה גם ייעוץ מצוות הטיפול במגיפות (צט"מ) ואף כללה צוות משנה של המועצה הלאומית לביואתיקה. כבר אז היה ברור שתיתכן תקופה ארוכה שבמהלכה מדינות העולם לא יוכלו להשתמש בטיפול תרופתי או בחיסון ויצטרכו להתמודד בכלים לא תרופתיים (Non Pharmaceutical Interventions – NPI) כגון בידודים וסגרים, אשר הינם בעלי משמעות חברתית וכלכלית כבדות משקל. מאידך, היה ברור שיש משמעות רבה למוכנות גם בתחום של טכנולוגיות רפואיות שונות – החל מתרופות לצורך מניעה וטיפול, חיסונים ועד למכונות הנשמה.

במסגרת יישום תקנות הבריאות הבינלאומיות, אשר בהם גם לקחתי חלק במסגרת עבודתי אז במשרד הבריאות, ולאור התכנית להתמודדות עם שפעת פנדמית, בוצעו תרגילים רבים, כולל עם משרד ממשלה שונים ואף ברמה האזורית. השאלה מדוע לא יושם הידע הרב שנצבר במהלך השנים היא שאלה חשובה שחורגת מעבר לסקירה זו. רק אציין שמבקר המדינה בדק את נושא המוכנות מספר פעמים ובדו"ח שהתפרסם במרץ 2020 במהלך הגל הראשון של הפנדמיה הנוכחית, הביע את דעתו על הבעיות במוכנות לא רק אל מול פנדמיה אלא גם בהתפרצויות תחלואה "רגילות", בין היתר בשל השחיקה של מערכת שירותי בריאות הציבור, במעבדות, ביכולות והתשתיות לבצע חקירות אפידמיולוגיות.

מה לסל הבריאות ולפנדמיה?

בדצמבר 2019 התפרצה מחלת נגיף הקורונה, בתחילה בסין ובהמשך התפשטה ברחבי העולם והוגדרה על ידי ארגון הבריאות העולמי בתחילה כמקרה חירום רפואי ציבורי בינלאומי ובהמשך כפנדמיה. נכון לאמצע חודש נובמבר 2020, כ-54 מיליון בני אדם נדבקו בנגיף ברחבי העולם ולמעלה מ-1,310,000 נפטרו, בכ-200 מדינות שונות. בישראל נכון לכתיבת שורות אלו, נדבקו למעלה מ-320,000 ונפטרו יותר מ-2,700 איש. הפנדמיה גרמה לנזקים כלכליים אדירים, נתון שהוביל להבנה שנדרש מענה רב תחומי לאירוע למניעה ולניהול לא פחות מאשר לטיפול.

לאחר חודשים מאז תחילת הפנדמיה הוקמה תכנית "מגן ישראל", תכנית לאומית למאבק בנגיף הקורונה. מעבר להורדה שיטתית של מקדם ההדבקה, התכנית מגדירה את יכולות הספיקה של בתי החולים והרפואה הקהילתית כמרחב הביטחון הנדרש להמשך החיים לצד הקורונה. המשמעות היא שמעבר להפעלת המרכיבים השונים של התנהגות נכונה של הציבור (שימוש במסיכות, שמירת ריחוק פיזי, היגיינה, מניעת התקהלויות), קטיעת שרשראות ההדבקה על שימוש מושכל בבדיקות, חקירות אפידמיולוגיות ובידודים, התכנית נועדה להבטיח רמה נאותה, זמינה ותפקודית של שירותי בריאות לכלל אזרחי ישראל בכל זמן נתון, ולא רק עבור הקורונה.

מעבר להכללת טיפולים, ביצוע בדיקות, יישוג לאוכלוסיות בסיכון, פתיחת מרפאות למחלימי קורונה, קופות החולים נערכו באופן חסר תקדים ותכניות עתידיות לרפואה מרחוק התממשו בזמן קצר. מי אמור לשלם על ההוצאות האלו?

אין צורך להכביר במילים על משמעות הפנדמיה עבור מערכת הבריאות. עם הזמן אנו צוברים יותר ויותר ידע על הנגיף ודרכי התמודדות. תרופות וטיפולים שונים צצים מפעם לפעם. כולנו זוכרים את הוויכוח אודות השימוש בכלורוקווין והידרוקסיכלורוקווין – תרופות אשר ניתנות במקור כנגד מלריה.

בעקבות מאמר בכתב העת היוקרתי לנסט שדיווח שהתרופות למלריה ושילובים שלהן עם אנטיביוטיקה או אבץ גורמים ליותר מיתות אצל חולי קורונה, לעומת חולים שלא טופלו בתרופות אלו, עצר ארגון הבריאות העולמי את כל הניסויים הקליניים בתרופות אלו. בעקבות טענות כי החברה אינה מוכנה לשתף את הנתונים עם הקהילה המדעית ולאחר שחוקרים חיצוניים, וחלק מהכותבים החתומים על המאמרים, לא הצליחו לקבל גישה לנתונים של החברה כדי לעשות ניתוח סטטיסטי בלתי תלוי, בוטל הפרסום.

זהו אינו המקרה היחיד ולמעשה קצב הפרסומים חסר התקדים מעלה שאלות רבות על מודל בקרת העמיתים (peer review) במיוחד בתנאים הקיצוניים שבהם אנו נמצאים כיום. מובן שלמצב זה משמעות רבה כאשר ועדות שונות וגורמי ייעוץ מנסים לעשות הערכה של טכנולוגיות חדשות אשר מוצעות להתמודדות עם הפנדמיה (1).

אם כן, הפנדמיה מעלה שאלות כבדות משקל של הכנסת טכנולוגיות חדשות לטיפול ומניעה כאשר קצב הדברים הוא חסר תקדים. בשל המצב והדחיפות, מאמרים מתפרסמים עוד לפני בקרת עמיתים, ועומס המידע מקשה מאוד לא פעם לקבל החלטות מושכלות. הדבר כמובן מגביר את הצורך בשקיפות ועל כן כתבי עת מבקשים מהחוקרים לפרסם את הנתונים באופן שיאפשר בקרת עמיתים שקופה יותר ולא רק של סוקרי המאמר. לא פעם נכנסים גם אינטרסים נוספים, בעיקר כלכליים, כאשר חברות תרופות מעוניינות לפרסם מידע חיובי, אשר יכול להשפיע באופן מיידי על מחירי המניות. מידע זה לא פעם הוא חלקי ולא סופי, דבר המקשה אף הוא על תהליכי קבלת ההחלטות.

למרכיבים אלה כמובן השפעה חשובה על ועדות שונות הדנות בהכללת טכנולוגיות שונות החל מבדיקות לקורונה ועד טיפולים וטכנולוגיות שונות ברמה המדינה או הארגון (קופת חולים, בית חולים), אבל שאלה משמעותית נוספת היא שאלת המימון. בתחילת הפנדמיה, כאשר מודלים שונים הראו אפשרות של הצפת בתי החולים בחולים מונשמים, החל מרוץ של רכישת מכונות הנשמה, אשר נעשה באופן מהיר ולא תמיד על פי תהליך קבלת החלטות מושכל. למרות שכיום זאת חוכמה בדיעבד, ברור שנרכשו מכונות הנשמה רבות אשר לא מתאימות לתרחיש הנוכחי ומעבר לכך, ברור שללא צוותים רפואיים, גם אם יהיו מכונות הנשמה, בסופו של דבר לא יהיה מי שיוכל להפעיל אותן.

מעבר לתהליך קבלת החלטות של הכנסת טכנולוגיות חדשות ותיעדוף שלהן, עולה גם שאלת המימון. ללא ספק קופות החולים כיום מהוות את אחד מהמרכיבים המשמעותיים של ההתמודדות עם הפנדמיה: למעשה כ–98% מהנדבקים בקורונה מטופלים בקהילה. בנוסף, מעבר להכללת טיפולים שונים, ביצוע בדיקות, יישוג (outreach) לאוכלוסיות בסיכון בדגש על זקנים, פתיחת מרפאות של מחלימי קורונה, בגלל החשש להדבקה, קופות החולים נערכו באופן חסר תקדים ותכניות לרפואה מרחוק, שהיו אמורות להיות מיושמות במשך השנים הקרובות, התממשו בתוך חודשים ספורים. נשאלת השאלה החשובה מי בסופו של דבר אמור לשלם על ההוצאות הלא צפויות?

נושא זה לא עולה בפעם הראשונה במצבי חירום, בעבר הוא עלה במסגרת מלחמת לבנון השנייה. בדו"ח מבקר המדינה בנושא היערכות שירותי הבריאות לחירום במלחמת לבנון השנייה נקבע כי: "משרד הבריאות אחראי למתן שירותי רפואה ובריאות לתושבי המדינה, ובכלל זה ממונה על הפעלת שירותי מניעה, אבחון, טיפול ושיקום באמצעות קופות החולים, בתי החולים, לשכות הבריאות המחוזיות, מגן דוד אדום (להלן מד"א) ומוסדות רפואיים אחרים. האוכלוסיה האזרחית זקוקה גם בעתות חירום מתמשכות... לשירותים הרפואיים הניתנים בקהילה, כגון רפואה ראשונית, רפואת מומחים, אספקת תרופות, בדיקות מעבדה ובדיקות דימות ולשירותי התחנות לבריאות המשפחה ("טיפות חלב"). כמו כן זקוקה האוכלוסיה להמשך פעילות סדירה של בתי החולים ושל מד"א".

עם דו"ח המבקר עלה לדיון הנושא של מקורות מימון השירותים. המבקר מזכיר כי "לפי עמדת הכללית, לקופות יש מחויבות לספק את שירותי הבריאות הכלולים בסל הבריאות תוך עמידה בתקציבים שהוקצו לכך וניצול מיטבי שלהם, ואילו כל פעילות אחרת המוטלת עליהן - כמו היערכות לעתות חירום  - תבוא על חשבון אספקת השירותים שבסל".

בדו"ח המבקר כותב כי למעשה "לא נקבע בחוק או בנהלים היקף השירותים שעל קופות החולים לספק בהתאם למצבי לחימה שונים ובהתאם למשך הלחימה, במטרה להבטיח רמת שירות ראויה לאוכלוסיה".

למיטב ידיעתי, מאז כתיבת הדו"ח בשנת 2013, הנושא עדיין לא פתור. בימים אלה של שיא המגיפה בעולם ברור כי ההוצאות במסגרת הפנדמיה הן אדירות, נושאים כמו מיגון ובדיקות, אשר היו בתחילת ההתפרצות במחסור חמור, השתפרו מאוד, אבל עדיין ניתנים שירותים רבים נוספים אשר לא ברור מה צריכים להיות היקפם כמו גם המימון שלהם. אזכיר רק את נושא מרפאות המחלימים מקורונה – מדובר כבר במאות אלפי בני אדם אשר חלקם סובל מתופעות רבות ומורכבות, החל מבעיות נשימה ולב ועד תופעות נוירולוגיות ונפשיות. כיום קופות החולים ובתי חולים פותחים שירותים אלה, אבל עדיין לא ברור מה צריך להיות היקפם – מהו למעשה "סל הבריאות" עבור חולה המחלים מקורונה?

המקרה של חיסונים כנגד קורונה

אמנם כרופא בריאות ציבור אני מראש משוחד, אך נראה לי שנושא החיסונים כעת הוא אחד הנושאים ה"חמים" ביותר בהקשר של הקורונה. הסיבה הראשית היא ברורה: החיסונים הם "שובר שוויון". רבות דובר על נושא חסינות העדר, מצב שבו האוכלוסיה מחוסנת מעל אחוז מסוים ועל כן, למרות המשך הסיכון ברמה האישית של מי שאינו מחוסן לחלות, ברמת האוכלוסיה למעשה המגיפה דועכת. מרבית הקהילה המדעית אינה מאמינה בגישה של חיסון עדר "טבעי", דהיינו האפשרות לשחרר את הצעירים והבריאות גם במחיר שיידבקו ולהגן על האוכלוסיה המבוגרת. גישה זו טוענת שהמחיר החברתי והכלכלי של סגרים הוא גבוה מדי ועל כן אפשר "לסבול" תחלואה בקרב צעירים אשר חולים באופן קל יותר וכך להגיע מהר יותר לחסינות עדר, תוך כדי הגנה על אוכלוסיות בסיכון, בדגש על אוכלוסיה מבוגרת.

לפחות במצבי חירום, המודל של פיתוח חיסונים, אשר הינו בעיקר תחרותי – הן ברמת חברות התרופות והן ברמת המדינות – הוא מודל בעייתי עם פוטנציאל נזק בריאותי, חברתי וכלכלי

אין כאן המקום להרחיב בנושא, אך נאמר שמרבית הקהילה המדעית בישראל ובעולם מתנגדת לגישה זו, הן מסיבות של חוסר ידע מדעי על יעילותה, עדויות מהעולם ממקומות שספגו תחלואה קשה ועדיין לא יצרו הגנה של חסינות עדר ועד לשאלה של המחיר של אסטרטגיה זו, שכן גם בקרב אנשים צעירים מצטברות עדויות שלא פעם מדובר במחלה עם השלכות חמורות ומעבר לכך השאלה האם אכן ניתן להגן על האוכלוסיות בסיכון ומהי המשמעויות האתיות של הדבקה במכוון של אוכלוסיות, כאשר אנו יודעים שאוכלוסיות עניות ייפגעו יותר.

מאידך, אין חולק ששימוש בחיסון יאפשר להגיע לחסינות עדר אבל בצורה מבוקרת וללא הנזקים שתוארו לעיל. העולם כולו, אשר סובל מ"עייפות קורונה" (pandemic fatigue), מייחל לחיסון, כאשר הציפייה ממנו שיוכל מהר יחסית להחזיר את העולם למסלול חיים נורמליים – חזרה של הכלכלה, חינוך, תרבות ועוד חלקים מחיינו שנלקחו מאיתנו בחודשים האחרונים באופן חסר תקדים.

כל זאת הביא למרוץ חסר תקדים למציאת חיסון. למעשה, ברחבי העולם יש כעת מעל 200 חברות וארגונים שמנסים לייצר חיסון לקורונה, מהם 46 שכבר נמצאים בשלב הניסויים הקליניים (על פי ארגון הבריאות העולמי), כולל זה של המכון הביולוגי בנס ציונה, שהחל את שלב הניסויים בבני אדם. 11 פיתוחי חיסונים נמצאים כבר בשלב הניסויים השלישי. למרות שעדיין אין אף חיסון אשר אושר רשמית על ידי ה-FDA, נראה כי כמה חיסונים קרובים ביותר לקו הגמר, דבר המהווה הישג מדעי חסר תקדים.

הדיווחים האחרונים של חברת פייזר אשר הודיעה כי החיסון מתוצרתה יעיל ביותר מ-90% באלה שקיבלו אותו, בהשוואה לקבוצת הפלסבו, הם אכן בשורות מצוינות גם עבור חברת מודרנה שגם איתה ישראל חתמה על הסכם לאספקת חיסונים, שכן מדובר בטכנולוגיה דומה המבוססת על שימוש ב-mRNA, טכנולוגיית ייצור חיסונים חדשנית לעומת שימוש בנגיף מוחלש או מומת או שימוש בנגיף שאינו פוגע באדם שמוחדר לתוכו חומר גנטי, כפי שנעשה בחיסון המפותח על ידי המכון הביולוגי בנס ציונה. אך חשוב לזכור שעדיין לא הגענו לקו הגמר - הנתונים של "פייזר" מתבססים על מחקר שלב 3, השלב הקליני האחרון בניסוי, שכלל 43,538 אלף איש שלא נדבקו עד לניסוי בנגיף הקורונה. מבחינת תכנון המחקר, בחברה ממשיכים בניסוי עד שיהיו 164 נדבקים. גם חברת מודרנה, נמצאת בשלב 3 של הניסוי לאחר גיוס של כ–30,000 מתנדבים.

על פי ארגון הבריאות העולמי בתרחיש אופטימי, ייתכן שחלק מהחיסונים יאושרו בהצלחה בתחילת ינואר עם היקף יציב אך מוגבל ברבעון הראשון של 2021. במידה שהכל יתקדם כשורה, אנו צופים התרחבות מהירה יותר ברבעון השני. במידה שאכן תרחיש זה יתממש, זהו אכן "שובר שוויון". ארגון הבריאות העולמי וארגונים שונים, אשר עוסקים במודלים של עומס תחלואה ותמותה מהקורונה, יתחילו בקרוב להכניס את משמעות החיסון למודלים השונים.

סביר להניח שחיסון לא ישנה את מהלך הפנדמיה. לאור התחלואה הגבוהה באירופה ובארה"ב ומגמת התחלואה בישראל, המשמעות כי החורף עדיין יישאר גורם מאתגר ביותר

עד כאן הבשורות הטובות שהן אכן חסרות תקדים, אך כאן מגיעות כמה הערות אזהרה: חשוב לזכור כי סביר להניח שחיסון לא ישנה את מהלך הפנדמיה בתקופת החורף אשר מתחילה בימים אלה. לאור התחלואה הגבוהה באירופה ובארה"ב ומגמת התחלואה בישראל, המשמעות כי החורף עדיין יישאר גורם מאתגר ביותר. מערכת הבריאות בישראל עוסקת בנושא זה בחודשים האחרונים וקופות החולים הציגו תכניות מפורטות מבחינת היערכות כוח האדם, עבודת המרפאות בעידן קורונה בחורף כאשר תחלואה נשימתית נוספת עומדת על הפרק, שימוש ברפואה מרחוק ועוד. גם בתי החולים נערכים ומתקיים דיון לגבי סף הספיקה של המערכת אשר נקבע בתחילה על 500 חולים קשים ובהמשך 800, כאשר ברור כיום שהסף למעשה גבוה יותר.

לענייננו, נושא החיסונים מעלה שאלות כבדות משקל, אשר לטעמי יש לבחון אותן גם מהזווית של סל הבריאות ודיוני הסל. למעשה, כיום מדינת ישראל, יחד עם כל העולם, עומדת ומצפה מי מהחברות תגיע לקו הגמר. חתימת ההסכמים מול "מודרנה" ו"פייזר", כמו גם המשאים ומתנים המתנהלים מול חברות אחרות, מתנהלת מתוך אי ודאות רבה לגבי יעילות החיסון, מועד וקצב אספקתו, שרשרת הקירור והיבטים לוגיסטיים רבים. היות והחיסון יגיע בצורה מדורגת, עולה גם השאלה של סדרי העדיפות לגבי מבצע החיסון. צוותים רפואיים, אוכלוסיות בסיכון, עובדים חיוניים, כולם משמעותיים, כמו גם השאלה האם אולי כדאי לחסן את האוכלוסיה הצעירה שמפיצה את הנגיף, פעמים רבות באופן לא מודע היות שרבים מהם א-סימפטומטיים?

שאלות רבות נוספות עומדות על הפרק: מדובר באתגר לוגיסטי מורכב, בוודאי אם בסופו של דבר החיסון שיינתן ראשון יהיה החיסון של חברת פייזר אשר צריך להישמר בקירור בטמפרטורה של מינוס 70 מעלות. צריך לזכור גם שמרבית החיסונים ניתנים ביותר ממנה אחת, מה שמוסיף לאתגר הלוגיסטי. מאידך, צריך לזכור שמדינת ישראל עסקה בדיונים רבים בנושאים מסוג זה של חיסון המוני ואף תרגלה אותם במסגרת המוכנות לפנדמיה. יש חשיבות עליונה לא להתעלם מהדיונים הללו שהתקיימו באופן מסודר, תועדו ותורגלו. חשוב להביא את כל מי שעסק בכך ולשמוע את הדברים, כולל ההיבטים האתיים שנדונו.

העובדה שישראל לא שמה את "כל הביצים בסל אחד" ונמצאת בתהליך מול מספר חברות היא הגיונית במצב חירום זה, כולל העובדה שהמכון הביולוגי בנס ציונה ממשיך במאמצים החשובים של ניסויים קליניים בחיסון, בייחוד לאור העובדה שמדובר בחיסון על בסיס טכנולוגיה שונה וכי אמצעי הקירור הנדרשים עבורו הם פשוטים בהרבה (טמפרטורה של בין 2-8 מעלות). מאידך, צריך לזכור את יכולות הייצור ההמוני, כולל בנושאים של בקרת איכות, של חברות מנוסות אחרות.

ולבסוף נשאלת השאלה מה מקומה של ועדת הסל בדיון זה? הוועדה הינה ועדת מומחים אשר יודעת לבצע הערכה של טכנולוגיות שונות ולתעדף. יש ועדות מומחים בישראל אשר עוסקות בנושא החיסונים אשר יוכלו גם לייעץ, בראשן הוועדה המייעצת לחיסונים של משרד הבריאות בראשות פרופ' שמואל רשפון, אשר גם עסקה רבות בנושא של תיעדוף חיסונים, תוך שילוב של שיקולים אפידמיולוגיים, חברתיים ואתיים. גם הצוות לטיפול במגיפות עסק רבות בנושא, כולל כעת בשאלת תיעדוף אוכלוסיות להתחסנות.

אמנם תקציב הרכש של החיסונים לא יגיע מוועדת הסל, אך האם יש מקום לבחון את מעורבות ועדת הסל, אשר האמון בה רב, היא מורכבת ממומחים בנושאים מגוונים, כדי לבחון את נושא תיעדוף החיסונים השונים אשר עומדים על הפרק וכן את שאלת תיעדוף המתחסנים.

שאלת המומחיות בנושא מדיניות החיסונים בפנדמיה על כל היבטיה והמקום של מומחים מדיסציפלינות מגוונות עולה אף ביתר שאת לאור ההודעה שראש הממשלה יעמוד בראש ועדת שרים בנושא שתעסוק בפיקוח על החיסונים וחלוקתם (2). לאור הפוליטיזציה של תהליכי קבלת ההחלטות בניהול הפנדמיה – דחיית יישום תכנית הרמזור, הלחצים הסקטוריאליים שעלו לגבי יישום החלטות והמלצות של צוותי המומחים – הרעיון כי הדיון יתקיים ברמה הפוליטית מעלה תהיות רבות לגבי המשמעות של תהליך זה. צריך לזכור גם כי מדובר בתהליך מורכב הדורש ידע רב ומעבר לכך מעורבים בו אינטרסים שונים, ביניהם גם כלכליים.

מחשבות לסיום

משבר הקורונה הוא חסר תקדים ברמה בינלאומית ולאומית. הדינמיקה של התפתחות המגיפה והידע אודותיה הם מהירים ולעתים אף קשה לעקוב אחרי ההתפתחויות. להתמודדות עם הפנדמיה יש צדדים רבים, חלקם התנהגותי ברמת הפרט והקהילה וחלקם ברמת המערכות השונות, כולל מערכת הבריאות. כניסתן של בדיקות שונות לקורונה, כולל בדיקות מהירות, טיפולים וטכנולוגיות שונות, דורשת ראייה מערכתית והבנת המשמעויות על כלל מערכת הבריאות כולל בהיבטים שאינם קורונה.

אנו מתחילים להבין גם את המשמעות הבריאותית, הנפשית והחברתית גם של ההחלמה מקורונה. כל זה דורש חשיבה על הצורך להפנים שינויים אלה גם מבחינת סל הבריאות שאותו מספקות קופות החולים, הן בטיפול בקורונה והן בשיקום רב מקצועי של פוסט-קורונה. רק כדי לציין דוגמה אחת: מערך השיקום בארץ היה באי ספיקה עוד טרם המשבר. כיום ברור שאחוזים לא מעטים מהחולים בקורונה סובלים מירידה תפקודית. ייתכן שרבים לא יצליחו לחזור למעגל העבודה, לפחות לא בשלב המיידי. למרות פתיחתן של מרפאות מחלימי קורונה, הנושא נמצא רק בחיתוליו ודורש תשומת לב רבה הן במימד הקליני והן במימד הניהולי של המערכת.

מקרה מיוחד הוא המקרה של החיסונים כנגד קורונה. הבשורה על החיסונים השונים אשר מתקדמים בשלבי הניסויים הקליניים היא מצוינת. מעולם בהיסטוריה האנושית לא פותחו חיסונים במהירות רבה כל כך. אך מעבר לשאלות שהעליתי על מקום ועדות מומחים בכדי לסייע בקביעת מדיניות החיסונים והשאלה של מקום החיסונים ורפואה מונעת באופן כללי בדיוני ועדת הסל, נושא שדנתי בו בעבר מעל דפים אלה, ברצוני לסיים בזווית הסתכלות רחבה יותר.

המשבר הנוכחי לטעמי מראה שלפחות במצבי חירום, המודל של פיתוח חיסונים, אשר הינו בעיקר תחרותי – הן ברמת חברות התרופות והן ברמת המדינות השונות – הוא מודל בעייתי ואף עם פוטנציאל נזק, הן בריאותי, הן חברתי והן כלכלי. בתקופה האחרונה עולה יותר ויותר הטענה כי ארגון הבריאות העולמי וגופים בינלאומיים שונים למעשה כשלו בפיתוח תכנית פיתוח חיסונים המתבססת על ראייה גלובלית, תוך שיתוף פעולה, במקום זאת הנשענת על תחרותיות. שיתוף פעולה כזה, אשר ניתן להגדיר את גבולותיו, באופן שגם ייתן מענה כלכלי לכל המעורבים, יכול היה להביא למשל להשוואה בין החיסונים השונים באופן יעיל יותר, תוך חיסכון בזמן ובמשאבים ובהבטחת האפשרות לייצור המוני בשיתוף פעולה עבור כל העולם.

ארגון הבריאות העולמי ניסה לקדם את המודל הסולידרי הזה ואכן זה אחד מתפקידיו החשובים של הארגון לארגן מבצעים לעצירת התפרצויות של מגיפות. ארגון הבריאות העולמי הרי ניהל את המאמץ העולמי המוצלח להכחדת מחלת האבעבועות השחורות ומנהל כעת את המאמץ לחיסול הפוליו. במקום זאת, תהליך פיתוח החיסונים הפך לתחרות במובן הלא טוב, באופן שלא בטוח שמדינות שונות יזכו לקבלו בהקדם, כולל ישראל אך בוודאי מדינות שאין להן את הכוח הכלכלי והקשרים שיש לישראל.

מכון ראנד פרסם לאחרונה דו"ח אשר מעריך שחוסר שיתוף הפעולה הזה יביא לכך שמדינות רבות יקבלו את החיסון באיחור רב. לחוסר יעילות זה ברמה הבינלאומית יהיה מחיר גלובלי אדיר של למעלה מטריליון דולר הפסד. הדבר נובע מכך שכל עוד יהיו מדינות רבות ללא חיסון, כך שהנגיף ימשיך להתפשט בקרבן, הדבר ישפיע על המאמצים העולמיים למיגור הנגיף ולא יאפשר חזרה לשגרה.

הגישה של Vaccine Nationalism – תיעדוף של אוכלוסיית המדינה תוך חתימת הסכמים באופן ישיר עם חברות תרופות לשמירה על המקום ב"תור" לקבלת חיסונים, יעלה לעולם במחיר יקר. מעבר למימד המוסרי של אספקת חיסונים גם למדינות עניות, סיוע ברכישה ואספקה של חיסונים עבור כל מדינות העולם, הוא אינטרס של כולנו (3). הדו"ח, אשר התפרסם בסוף אוקטובר, צוטט על ידי גורמים כלכליים שונים כמו הבנק העולמי ובתקשורת הכלכלית. התהליך מורכב ביותר ומחייב לחשוב מחדש על כל התהליך באופן שיהיה יותר בר קיימא.

המאמר מתוך מגזין "medic - סל שירותי הבריאות 2021", בעריכת פרופ' דן גרינברג, היוצא לאור בימים אלה

לקריאה נוספת:

  1. לניתוח מעניין של המקרה ראו:  הקורונה-והתרופה-למלריה-בוטל-פרסום-המאמר הבעייתי
  1. ראו כתבה בכאן 11, אשר דנה גם במורכבות של המשא ומתן של ישראל לאספקת חיסוני קורונה
  1. ראו את ההודעה לתקשורת של מכון ראנד על הדו"ח, עם הפניה לדו"ח
נושאים קשורים:  פרופ' נדב דוידוביץ',  סל התרופות,  מגיפת הקורונה,  חיסונים,  קופות החולים,  19-COVID,  ועדת סל התרופות,  מגזין,  חדשות
תגובות
 
אנונימי/ת
04.12.2020, 15:58

חברי הכנסת המרבים להג לא ירגישו מחסור בטיפולים או בתרופות. כרגיל. לכן לא לסמוך על הצהרותיהם. דאגו לעצמם גם לשעת חירום וסידרו לעצמם ולמקורביהם מנהרה מהכנסת לכביש 1. תפקידנו רק לתת להם 6000 שח ליום לכל אחד.