דעות

רפואת הקהילה בימי קורונה – מה שחשוב מוזנח וסמוי מן העין

חרדה ודיכאון, יציאה מאיזון במחלות כרוניות, איחור באבחנה ובטיפול, אלימות במשפחה - במשרד הבריאות מתעלמים מגל התחלואה הקשה יותר מהקורונה עצמה

"ההיגיון המקצועי בהנחיות משרד הבריאות הנוגעות למעקב, טיפול ובידוד חשודים וחולים בקורונה, אינו תמיד ברור אף לרופאים עצמם והן משתנות חדשות לבקרים בלי התראה מראש". צילום: אילוסטרציה

בזמן שהעיניים נשואות לסכנת קריסת בתי החולים מחולי קורונה, הדרמה האמיתית והשינוי העמוק לאורך זמן ברפואה, ולא בהכרח לטובה, מתרחשים ברפואת הקהילה, בקופות החולים. רופאות ורופאי המשפחה והילדים בקופות החולים מתמודדים היום עם מצב מורכב שיש לו השלכות ארוכות טווח על יחסי מטפל-מטופל.

98% מחולי הקורונה מטופלים היום בבתיהם או במלוניות על ידי קופות החולים, ובצד זה נשטף אל פתחן צונאמי של תחלואה נלווית לסגר: חרדה, דיכאון, יציאה מאיזון של מחלות כרוניות, איחור באבחנה וטיפול, אלימות במשפחה ועוד. מפתיע לדעת שגל תחלואה זה, הקשה יותר מהקורונה עצמה, אינו נמדד, לא מובא בחשבון בקבלת ההחלטות ולמעשה משרד הבריאות מתעלם ממנו.

אך אין זה רק עומס העבודה הקשה ברפואת הקהילה: מהות הטיפול הרפואי הולכת ונשחקת כתוצאה מהנחיות מנהלתיות וממשטור הטיפול, הנוטלים ממטופלים וממטפלים את האוטונומיה הנמצאת בבסיס יחסי מטפל- מטופל בעידן המודרני.

הנהלת מערכת הבריאות, שהרופאים בה כבר לא נגעו בחולה שנים רבות, חותרת למנוע תחלואה מקורונה בכל מחיר ולהיענות לגחמות פוליטיות, ללא כל התחשבות בנזק הבריאותי והכלכלי הקולטרלי

כרופא משפחה פעיל ויועץ קורונה לרופאים, ובשיח עם קולגות במדיה חברתית, הולך ומתחוור לי השינוי המהותי העובר על הרפואה היום. הנחיות משרד הבריאות הנוגעות למעקב, טיפול ובידוד חשודים וחולים בקורונה מורכבות, בחלקן שרירותיות, הגיונן המקצועי אינו תמיד ברור אף לרופאים עצמם והן משתנות חדשות לבקרים בלי התראה מראש.

דרגות החופש שמאפשר משרד הבריאות לקופות החולים בהתאמת ההנחיות למציאות בשטח מצומצמות עד לא קיימות. כתוצאה, שיעור ניכר של מפגשי רופא-מטופל הנוגעים בעת הזאת בחשיפה, תחלואה ובדיקות לקורונה הפך להיות דל בחמלה, רווי שיח טכני ולעתים אף מתאפיין בעימות: האזרח הסבור שעליו להיבדק לקורונה אך אינו עומד בהתוויות לבדיקה, או החולה המאומת המעוניין להשתחרר מוקדם מבידוד הבינו, למרבה הצער, שעליהם לשקר לרופא כדי להשיג את מבוקשם.

הרפואה, שבבסיס הווייתה האמון ההדדי עם המטופל, אינה יכולה ואין זה תפקידה לקבוע האם המטופל דובר אמת, ומנגד עליה לעמוד בהנחיות שאינה מבינה את הגיונן ושאינן מותירות בידה כל גמישות בקביעת אופן הטיפול. לכל אלה מתווספים הבדידות היחסית והמחסור בתמיכה המאפיינים את עבודתם של הרופאות והרופאים העובדים במרפאות קטנות ובמערכת קהילתית מבוזרת.

צוותי הרפואה סובלים מקוצר נשימה, כמו מטופליהם החולים בקורונה. אבל אצל הרופאות והרופאים זהו קוצר נשימה מתמשך שמקורו במצב המשברי במערכת הבריאות שבו הם נתונים מתמיד וכעת ביתר שאת

על כך יש להוסיף את השחיקה הקשה ממנה סובלים גם בשגרה עובדי מערכת הבריאות ובראשם הרופאים, ואת המעבר מחויב המציאות כדי למנוע הדבקה, למפגשי רפואה מרחוק, ומתקבל שילוב מסוכן הפוגם במרחב יקר הערך, המבוסס על אמון, שבין הרופא למטופל.

ההיצמדות הנדרשת מהרופאים להנחיות מנהלתיות נוטלת מהם את הרשות להפעיל את שיקול דעת הקליני, שהוא ליבת המעשה הרפואי, במקרים הרבים שאינם עונים בדיוק להגדרות. תחושת חוסר אונים המופיעה אצל המטפל, באין לו יכולת להשפיע, היא גורם מרכזי לשחיקה בעבודה.

עבודה שאינה עולה בקנה אחד עם ערכי המקצוע היסודיים היא הבסיס לפגיעה המוסרית (Moral injury), תסמונת דמוית טראומה שאף היא נמצאה כתורמת מרכזית לשחיקה. עבודה מרחוק, ככל שהטכנולוגיה מאפשרת היום וטוב שכך, אינה מספקת למטפל ולמטופל אותה רמה של  קשר ואמון החיוניים למעשה הרפואי, ואת הסיפוק ששואב המטפל מהאינטראקציה עם המטופל. שחיקת המטפלים במערכות בריאות הוכרה בשנים האחרונות כתופעה הפוגעת קשה במטפלים ובמערכת, משבשת את איכות הטיפול הרפואי ומובילה לנטישת רופאים את המקצוע הנמצא גם כך במחסור.

יש צורך דחוף להכניס במכלול השיקולים ובקבלת ההחלטות את המשמעויות של המגיפה השנייה שתישאר איתנו עוד שנים לאחר חלוף מגיפת הקורונה: שחיקת הרופאים וערעור המרחב מטפל-מטופל

הנהלת מערכת הבריאות, שהרופאים בה כבר לא נגעו בחולה שנים רבות, מנותקת מהשטח. בחתירה למנוע תחלואה מקורונה בכל מחיר ולהיענות לגחמות פוליטיות, בלי להתחשב בנזק הבריאותי והכלכלי הקולטרלי, היא אינה פועלת לקידום בריאות הציבור בהתאם להגדרת ארגון הבריאות העולמי "מהי בריאות": "מצב של רווחה גופנית, חברתית ונפשית מושלמת, ולא רק היעדר מחלה". לנזקי הקורונה אפשר להוסיף כעת את שחיקת הרופאים והמטפלים, המשתרשרת ישירות לפגיעה במטופלים ובמערכת הבריאות.

בתוך המערכה בגל התחלואה מקורונה אסור להפקיר את הלוחמים במערכה. יש צורך דחוף להכניס במכלול השיקולים ובקבלת ההחלטות את המשמעויות של המגיפה השנייה שתישאר איתנו עוד שנים לאחר חלוף מגיפת הקורונה: שחיקת הרופאים וערעור המרחב מטפל-מטופל.

בחיזוק מערכת הבריאות נוח לברוח לטיפול ב"ברזלים", לתוספת מיטות ולהקמת מחלקות חירום שמצטלמות יפה אבל ממילא אין צוותים להפעיל אותן. הכרחי להתמקד היום באדם שבמערכת. צוותי הרפואה סובלים מקוצר נשימה, כמו מטופליהם החולים בקורונה. אבל אצל הרופאות והרופאים זהו קוצר נשימה מתמשך שמקורו במצב המשברי במערכת הבריאות שבו הם נתונים מתמיד וכעת עוד ביתר שאת, מצב שאינו מחויב המציאות.

מנהיגות רפואית הרואה את האנשים, טיפול נאות בצוותי הרפואה ותוספת כוח אדם חיוניים כאוויר לנשימה וכדי להחזיר לרפואה את הנשימה והנשמה.

הכותב הוא רופא משפחה עצמאי, מומחה ברפואה פנימית ובמינהל רפואי; מרצה בתכנית לניהול מצבי חירום ואסון באוניברסיטת תל אביב; כיהן כסגן מנהל בית חולים, כרופא מחוזי וכמנהל מחוז ומנהל אגף בקופות חולים

נושאים קשורים:  ד"ר יואב יחזקאלי,  דעות,  מערכת הבריאות,  שחיקת רופאים,  רפואת קהילה,  חדשות,  קורונה,  רפואה מרחוק
תגובות
 
אנונימי/ת
20.10.2020, 11:35

אפשר להכניס אותי לסטטיסטיקה,כרופאה (בקהילה) ,איבדתי את כושר העבודה שלי עקב דכאון וחרדה,ומתביישת להודות בכך ולדרוש פיצוי..

זה מצער מאד. תודה על האומץ לכתוב. מי יתן ותמצאי דרך טובה לחזור. אשמח אם אוכל לסייע במשהו

אנונימי/ת
21.10.2020, 23:08

את לא יחידה

דר\' יואב יחזקאלי,
כמה הנך צודק בהכרזתך -- הקורונה במהותה הינה מחלת הקהילה -- על כל מיגווניה הגופניים, הנפשיים , הכלכליים, החברתיים והתרבותיים.
מה רב הנזק שכבר קרה, אשר ילך ויצטבר -- ככל שמתעלמים מן ההיבטים האלה !
בברכה, פרופ\' תיאו דב גולן.

אנונימי/ת
21.10.2020, 00:12

הנזק יותר חמור ממה שחושבים, יש שכבת רופאים בפרט בגילאי 55 60 ומעלה הייתי אומר, שעברו שחיקה מצטברת בימים כתיקונן אם זה בשל עומס העבודהו מיעוט הרופאיםצ,וביורוקרטיהשלא טופלה כראוי ומחשקת את הרופא על כל צעד ושעל , וכעת הרופא לא מגיע במצב טוב לקורונה, עם עומס כפול ומשולש ממה שהיה.
ברור שהדבר יגרום לפרישה מוקדמת, אולצמצום ניכר של העבודה של חלק לא קטן מהרופאים כדי להישאר שפויים לקראת שלהי הקריירה שלהם, כדי לא להינזק בטווח הקצר ר והבינוני ( אגב יש משקל יחסי גדול לקבוצה זו ש מקורה גם מהעלייה הגדולה בזמנו מברה\"מ). ,
עיקר האשמה בביורוקרטיה המחלחלת מאושיות הממשל והמשפט. שמאלץ מנהלי הבריאות לבטא הלאה בתקנות מאזיקות רופאים.
הנסיונות של רופאים איכפתים להתערב במסגרות ארגוני הרופאים לטפל בה הינה הינם כמו לסתום חורים בסכר של נהר שוצף וקוצף, חור שנסתם יפתחו עשרה במקומו, , פיקוח, הנחיות אינסוף, זה פגיעה ביכולתו של הרופא לנווט,, ולקמילתו.
מה שמקומם ביותר התערבות בעבודת
הרופא נסיונות ב4 אמותיו בפיתרונות יצירתייםלהינצל מאוייב הביורוקרטיה. לשם דוגמא, האצלת סמכויות מחושבת לעוזריו שהוא קובע וסומך עליהם שעושה זאת כדי להתמקד יותרר בחולה ולא בביורוקרטיה המטביעה ,זו נתקלת במחסומים. חבל! זה היה יוצר -
הפיתרון אחד חשוב וממשי לבעיה.

משיחות, רושם שקיים נסיון קלוש של ההנהלות לעזור או להגן על הרופא, מול מערכות בירוקרטיות של המדינה או חוקים ארביטררים המקשים על עבודת הרופא כלכך כעת,
הייה טוב שישבו לצד הרופא ויחשבו וימצאו פתרונות דרכים חכמות לעקוף חוקים לא פרופורצונלים לגבירפואה, כדי שמטרת הרפואה תושג והיא עזרה לחולה.
יש לסמוך על רופא כשהוא פועל כחייל בשטח לפי נתוני השטח.
אנו החיילים לשרת את החולה והמטופל ולא את הבירוקרטיה, בפרט בעת מלחמה זו. והסיפוק לעשות זאת נותן לנו את הכוחות וההתחדשות.

נראה שבתקופת הקורונה הרופא משרת את הבירוקרטיה הרבה הרבה יותר משבעבר, יחסית למטופליו, והנשימה קצרה לסבול זאת זמן רב עד הקריסה
רופאיםכרגע מתקשים מתבישים להודות שהם על סף קריסה, אך מתחת לשטח זה רותח.
צר לי על הקולגה האנונימית שסיפרה שנפלה בקרב זה ונאלצה לפרוש ,
אך היא הסנונית הראשונה שמצייצת,
יש הרבה סנוניות ששותקות.

רופא מהשטח

אנונימי/ת
21.10.2020, 23:09

מכריחים אותך לפרוש במקום לעזור . עבד לא עובד לזרוק

אנונימי/ת
22.10.2020, 18:50

החוג לרפואת המשפחה יכול לשנות שמו - החוג להתמחות שבסיומה תהיה פקיד של כל רופא ואדם במערכת. זה התעצם

אנונימי/ת
22.10.2020, 19:16

להיות פקיד שמרוויח 40K בחודש , זה לא כזה נורא...

אנונימי/ת
30.10.2020, 15:35

אם המטרה היא כסף - יש מקצועות מניבים יותר
אם המטרה היא לעסוק ברפואה - רפואת משפחה זו לא רפואה כבר
פשרה נחותה בינונית

אנונימי/ת
30.10.2020, 16:25

יש רופאים עם אף יותר מדי בשמיים שחושבים שאם התקבלו לפקולטה לרפואה היו מצליחים בכל מקצוע.
לימודי רפואה הם לא כאלה קשים. נכון, יש מקצועות יותר מניבים, אבל ממש לא בטוח שכל רופא משפחה היה מצליח לסיים מדעי המחשב או הנדסת חשמל, או שהיה מצליח להיות מנכל מצליח של חברה גדולה. עבור חלק גדול, זה באמת הדבר הכי מניב שהיו מצליחים לעשות.

אנונימי/ת
31.10.2020, 22:47

מעניין...

אנונימי/ת
22.10.2020, 23:52

אף אני , רופא משפחה מזה 42 שנה , אף שכוחי במתני , השחיקה של המצב הנוכחי וההתעלמות המוחלטת של הנהלת המחוז שלי בכללית ממה שקורה בשטח - מכריחה אותי לפרוש . אני לא יכול לראות את הקשישים שמטופלים על ידי נמקים באין יכולת לעזור. יחידות טיפול בית לא מתפקדות. אין שום קואורדינציה עם בתי החולים העיקריים שהמחוז שולח אליהם. נתק מוחלט , כמו על פלנטות אחרות . חבל....חבל מאוד

אנונימי/ת
23.10.2020, 08:32

אתה רוצה שלא תהיה לך שחיקה אחרי 42 שנה?
צא לפנסיה ותגיד תודה שיש לך ביטחון כלכלי ושאתה פורש במצב שעוד כוחך במתנך ותהנה ממה שנשאר.
מה עדיף, להמשיך לעבוד עד המוות? אני לא מכיר אף בן אדם שעל ערש הדווי התחרט שלא עבד מספיק.

אנונימי/ת
23.10.2020, 13:58

לא מכיר הנחיות חסרות הגיון של משרד הבריאות בתחום התמודדות עם קורונה . דווקא מוצא הגיון בהנחיות משרד ההנחיות גם מתעדכנות מהר בהתאם למה שלומדים תוך כדי תנועה, במסגרת המלחמה במגיפה שלא הכרנו כמותה

אנונימי/ת
24.10.2020, 13:04

כל מילה בסלע..