דעות

די להחרגה: גמילה מעישון גם עבור אנשים הסובלים מתחלואה נפשית

דווקא האוכלוסיה המוחלשת והשקופה של הסובלים מתחלואה נפשית, ששיעור העישון בקרבם גבוה משמעותית והם הכי זקוקים לאמצעי עזר לגמילה מעישון, לא משולבת בסדנאות ובייעוצים הפרטניים לגמילה מעישון בישראל

עישון (צילום: אילוסטרציה)
עישון (צילום: אילוסטרציה)

אנשים הסובלים מתחלואה נפשית מעשנים בשיעור הגבוה בהרבה ביחס לאוכלוסיה הכללית. במחקר SCIMITAR+י¹ שהתפרסם בתחילת החודש ויופיע בגיליון מאי בעיתון Lancet Psychiatry, נמצא כי מודל התערבות להפסקת עישון המיועד לאנשים הסובלים מתחלואה נפשית מאג׳ורית הינו יעיל, אולם נדרש מאמץ נוסף על מנת לשמר את הצלחת הפסקת העישון לאורך זמן.

מחקר זה מומן על ידי National Institute for Health Research Health Technology Assessment Programme.

במחקר השתתפו 526 מעשנים כבדים (בממוצע 24 סיגריות ביום) המאובחנים כסובלים מהפרעה דו קוטבית או הפרעה בספקטרום הפסיכוטי (סכיזופרניה, הפרעה סכיזואפקטיבית או הפרעה אחרת בספקטרום הפסיכוטי), ומטופלים אמבולטורית במרכזים לרפואה ראשונית או מרכזים לבריאות הנפש ברחבי אנגליה.

המשתתפים חולקו רנדומלית לשתי קבוצות: הראשונה, קבוצת מודל ההתערבות - bespoke smoking cessation intervention - כללה 265 משתתפים. המודל שילב תמיכה התנהגותית ממטפל בתחום בריאות הנפש העוסק בגמילה מעישון, ואמצעי עזר פרמקולוגיים שאופן השימוש בהם הותאם לאנשים עם תחלואה נפשית מאג׳ורית (יותר מפגשים לפני יום הפסקת העישון, הפחתה הדרגתית וביקורי בית). קבוצת הביקורת - usual care - כללה 261 משתתפים אשר הוצעה להם גישה לשירותים הקיימים לסיוע בגמילה מעישון, שאינם מותאמים לאנשים הסובלים מתחלואה נפשית מאג׳ורית.

בוצע מעקב במשך שנה. המשתתפים בקבוצת מודל ההתערבות נכחו בממוצע ב-6.4 מפגשים לגמילה מעישון, כאשר משך מפגש ממוצע היה 39 דקות.

אימות סטטוס העישון נעשה על ידי מדידת רמת הפחמן החד חמצני באוויר הננשף ועל ידי דיווח עצמי על הימנעות מעישון בשבוע החולף.

לאחר שישה חודשים, 14% (32/226) מהמשתתפים הפעילים בקבוצת מודל ההתערבות הפסיקו לעשן, לעומת 6% בלבד (14/217) בקבוצת הביקורת, והבדל זה היה מובהק סטטיסטית (ORי2.4, 95% CIי1.2-4.6; p=0.010).

לאחר 12 חודשים, 15% (34/223) מהמשתתפים הפעילים בקבוצת מודל ההתערבות הפסיקו לעשן, לעומת 10% (22/219) בקבוצת הביקורת. אולם, ההבדל לא היה מובהק סטטיסטית (odds ratioי1.6, 95% CIי0.9-2.9; p=0.10).

בנוסף נבדקו פרמטרים נוספים בהשוואה בין הקבוצות: שאלון SF-12 הראה שיפור משמעותי בבריאות הגופנית בקבוצת מודל ההתערבות לעומת קבוצת הביקורת כעבור שישה חודשים, אולם הבדל זה לא היה כעבור 12 חודשים. על פי שאלון זה, לגבי המצב הנפשי של המשתתפים, לא נמצא הבדל בין שתי הקבוצות, לא כעבור שישה חודשים ולא כעבור 12 חודשים.

שאלון PHQ-9 להערכת חומרת סימפטומים דיכאוניים הראה שאין הבדל בין הקבוצות. גם שאלון GAD-7 להערכת סימפטומים של חרדה הראה שאין הבדל בין הקבוצות. לדעת מחברי המאמר, ממצאים אלה מהווים בבחינת עדות תומכת לכך שהתערבות להפסקת עישון לא גורמת להחמרה במצב הנפשי.

מחקר זה מתווסף למחקרים אחרים שבוצעו בשנים האחרונות והראו שיעורי הצלחה של הפסקת עישון בקרב מטופלים הסובלים מתחלואה נפשית הנעזרים במגוון אמצעי עזר לגמילה מעישון. עיקר המחקרים התמקדו ביעילות טיפולים פרמקולוגיים ובטיחותם, אולם מיעוט המחקרים בדק את יעילות ההתערבויות ההתנהגותיות המותאמות לאוכלוסיה זו.

נכון להיום לא קיים בארץ מודל התערבות ייעודי להפסקת עישון עבור אנשים הסובלים מתחלואה נפשית.

החל משנת 2010 מסופקות על ידי כל קופות החולים בישראל סדנאות לגמילה מעישון ללא עלות עבור כלל המבוטחים. עבור המשתתפים בסדנה ניתנה האפשרות לרכוש את התרופות לגמילה מעישון ורניקלין (צ׳מפיקס) ובופרופיון (זיבן) בסבסוד משמעותי של 85% כתרופות הכלולות בסל הבריאות. החל משנת 2015, במידה שהנגמל אינו יכול להשתמש בתרופות המרשם, ההנחה ניתנה לו על רכישת תחליפי הניקוטין (לוכסנית/מסטיק/מדבקה).

על אף צעדים מבורכים אלה בעידוד ציבור המעשנים להיעזר באמצעי טיפול לגמילה מעישון, הרי שאינם מותאמים עבור אוכלוסיות מיוחדות דוגמת אנשים הסובלים מתחלואה נפשית. במקרים רבים מנחי הסדנאות חששו לקלוט לקבוצתם מעשנים עם כותרת של תחלואה נפשית, וגם במקרים שבהם השתתפו בקבוצה, דבקה בהם הסטיגמה, היו בבחינת נטע זר, התקשו להשתלב בקרב שאר חברי הקבוצה, ובפועל נפלטו החוצה.

בשנים הבאות הוצעה למבוטחים של חלק מקופות החולים אפשרות של ייעוץ אישי או תמיכה במוקד טלפוני לגמילה מעישון, כחלופה להשתתפות בקבוצה, אולם גם במקרים אלה, רוב המעשנים הסובלים מתחלואה נפשית לא זכו לשירות זה בשל היעדר הכשרה ייעודית של היועצים להתמודדות עם צרכיה של אוכלוסיה ייחודית זו.

באופן זה נוצר הלכה למעשה מצב מעוות בו דווקא האוכלוסיה המוחלשת והשקופה של אנשים הסובלים מתחלואה נפשית, ששיעור העישון בקרבם גבוה משמעותית ביחס לשאר האוכלוסיה והכי זקוקים לאמצעי עזר לגמילה מעישון, לא השתלבו במסגרת הסדנאות והייעוצים הפרטניים לגמילה מעישון, ובכך לא קיבלו סבסוד עבור רכישת התרופות לגמילה מעישון.

מחקר ה-EAGLESי² שפורסם בעיתון ה-Lancet ביוני 2016 הציג יעילות ובטיחות של שימוש בטיפולים פרמקולוגיים לגמילה מעישון גם בקרב מעשנים הסובלים מתחלואה נפשית מאג׳ורית, ואף הוביל לביטול אזהרת ה-Black Box מפני סיכון לאובדנות בשימוש בתרופות המרשם צ׳מפיקס וזיבן. על פניו ממצאים אילו צפויים היו להגדיל משמעותית את הנגשת התרופות לגמילה מעישון גם עבור מטופלים הסובלים מתחלואה נפשית. אולם, אי יכולתם להשתלב במסגרת הסדנאות והייעוצים המקנים סבסוד ברכישת התרופות, הותיר את המצב על כנו בשל מחירן הגבוה של תרופות אילו, לצד מצבם הסוציואקונומי הנמוך של אוכלוסייה זו.

עדכון 2019 של המלצות הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות בישראל ³, ביטל את ההתניה של השתתפות בסדנה/ייעוץ לצורך קבלת סבסוד תרופות המרשם ובכך הביא בשורה חדשה לציבור המעשנים המעוניינים להיגמל ובפרט לאלה הסובלים מתחלואה נפשית. במרץ 2019 פורסם ב-Journal of clinical psychopharmacology סיכום ממצאי מחקר ה-EAGLES בנוגע לבטיחות ויעילות טיפולים פרמקולוגיים לגמילה מעישון בקרב הסובלים מתחלואה נפשית מאג׳ורית (4), ובכך כולנו תקווה, כי החל מהתקופה הקרובה, גם אוכלוסיה זו תזכה להנגשה של תרופות המרשם כחלק ממאמץ תהליך הגמילה מעישון.

אם נחזור למחקר¹ שהתפרסם ב-Lancet Psychiatry על יעילות מודל התערבות להפסקת עישון המיועד לאנשים הסובלים מתחלואה נפשית מאג׳ורית, הרי שהבניית מערך דומה בישראל עשויה להביא להנגשה של גמילה מעישון עבור אוכלוסיה מוחלשת ייחודית זו ובכך לשפר את איכות ותוחלת חייה. מערך זה צריך לכלול מטפלים מתחום בריאות הנפש שעברו הכשרה מתאימה בנושא גמילה מעישון.

נדרש מחקר נוסף לבחינת מודלים התערבותיים לגמילה מעישון שניתן להציע לאוכלוסיה זו גם במהלך אשפוז פסיכיאטרי, המהווה הזדמנות לנקודת התערבות משמעותית וקריטית להקניית הרגלי חיים בריאים ובכללם הפסקת עישון.

קיים צורך בהגברת המודעות הציבורית לחשיבות הגמילה מעישון והאכיפה גם בקרב מעשנים הסובלים מתחלואה נפשית.

בכל שנה מפרסם משרד הבריאות דו״ח על מצב העישון בישראל (5). דו״ח זה הינו מקיף ומפרט בהרחבה אודות נתונים ומגמות במצב העישון בישראל. בעוד שבדו״ח קיימת התייחסות פרטנית לאוכלוסיות מיוחדות דוגמת בני נוער, צה״ל, האוכלוסיה הערבית, וכן לנושאי חקיקה ואכיפה, הרי שאין כלל התייחסות ייחודית לאוכלוסיה של מעשנים הסובלים מתחלואה נפשית. שיעור העישון באוכלוסיה זו גבוה משמעותית לעומת שאר האוכלוסייה, יותר מפי שניים (6), ולכך השלכות על הגברת תחלואה קרדיווסקולרית וקיצור תוחלת חיים ב-20-10 שנים בקרב אוכלוסיה זו (7).

עישון נותר גורם הסיכון הניתן לשינוי החשוב ביותר בהיבט תחלואה ותמותה בקרב הסובלים מתחלואה נפשית (8). בעיני בריאות הציבור כדאי להתמקד באוכלוסיה ייחודית הן בהיבט הנגשת אפשרויות הגמילה והן בהיבט הגברת האכיפה. עד היום המרכזים לבריאות הנפש מוחרגים בתחום החקיקה והאכיפה והגיעה העת לשנות את המצב ולהביא לשוויון זכויות (וחובות) גם בתחום זה לטובת ציבור פגועי הנפש.

הערה: הכתוב הינו דעתו האישית של ד״ר שמואל הס ואינו מהווה דעה של איגוד הפסיכיאטריה בישראל או של החברה הרפואית למניעה ולגמילה מעישון.

ניגוד עניינים: ד״ר שמואל הס קיבל בעבר ובהווה שכר עבור הרצאות מחברת פייזר המשווקת בישראל את התרופה צ׳מפיקס לגמילה מעישון (2016 ואילך).

ספרות:

  1. Gilbody, Simon, et al. "Smoking cessation for people with severe mental illness (SCIMITAR+): a pragmatic randomised controlled trial." The Lancet Psychiatry (2019).
  2. Anthenelli, Robert M., et al. "Neuropsychiatric safety and efficacy of varenicline, bupropion, and nicotine patch in smokers with and without psychiatric disorders (EAGLES): a double-blind, randomised, placebo-controlled clinical trial." The Lancet 387.10037 (2016): 2507-2520.
  3. המלצות הוועדה הציבורית להרחבת סל שירותי הבריאות – עדכון 2019
  4. Evins, A. Eden, et al. "Neuropsychiatric Safety and Efficacy of Varenicline, Bupropion, and Nicotine Patch in Smokers With Psychotic, Anxiety, and Mood Disorders in the EAGLES Trial." Journal of clinical psychopharmacology 39.2 (2019): 108-116.
  5. דו״ח שר הבריאות על העישון בישראל 2017
  6. Cheeseman H, Harker K. The Stolen Years. In: Action on Smoking and Health. London; 2016.
  7. Chesney, Edward, Guy M. Goodwin, and Seena Fazel. "Risks of all‐cause and suicide mortality in mental disorders: a meta‐" World psychiatry 13.2 (2014): 153-160.
  8. Campion, J., et al. "Primary care guidance on smoking and mental disorders—2014 update." Royal College of General Practitioners and Royal College of Psychiatrists (2014).
נושאים קשורים:  ד״ר שמואל הס,  גמילה מעישון,  בריאות הנפש,  תחלואה נפשית,  עישון,  תרופות לגמילה מעישון,  תחליפי ניקוטין,  דעות,  חדשות,  סטיגמה
תגובות
 
23.04.2019, 20:23

מודה לך על המאמר החשוב, שמי יפית יעקב עוסקת כמטפלת ומנהלת בתחום השיקום בבריאות הנפש כיותר מעשור. בנוסף אני יועצת מוסמכת לגמילה מעישון. ב 4 שנים האחרונות אני מעבירה סדנאות לגמילה מעישון עבור נפגעי נפש באמצעות פורמט ייחודי שנבנה בשיתוף פעולה שלי עם יועצת בכירה לגמילה מעישון, כך שקיים מודל התערבות לעבודה על נפגעי נפש בניגוד למה שנכתב במאמר.

24.04.2019, 18:57

שמח לשמוע שיש יוזמה מקומית ואודה לקבלת פרטים על הפורמט שבניתם, עם זאת להבנתי אין מדובר במודל מובנה, מתוקצב ומפוקח בהובלה ואחריות של משרד הבריאות, ולכך מכוון המאמר.
shmuel.hess@gmail.com

24.04.2019, 21:38

שלום יפית אשמח שלוחח איתך אודות המיזם ואולי לקדם סדנאות לצמצום עישון במסגרות שלנו בברכה

אמיר 0506223830 siim@zahav.net.il

24.04.2019, 21:35

שלום ד"ר הס מאמר חשוב ביותר לאור הכירותי עם אנשים ניפגעי נפש המעשנים סיגריה לסיגריה. אני בודק כיצד ניתן לישם את המידע שנכתב במאמר

24.04.2019, 22:36

תודה לך ד"ר הס על המאמר החשוב. להערכתי כרופא שיקום, המצב בנוגע לגמילה מעישון מייצג מגמה רחבה הרבה יותר. בניסיון לשילובו בחברה של אדם, בין אם לאחר פגיעה נרכשת, מולדת או לקות מהתחום הנפשי, אין דגש טיפולי וחברתי על פעילות במטרה לשלב את המטופל בחברה ה"רגילה". העיסוק הוא באבחון הלקות והנכות, בלא פעולה מספקת להגברת השתתפות. אולי זה מתאים לרעיונות של עמנואל לוינס בנוגע לאחרות של האחר. החברה אינה מבינה שפגוע הנפש, אינו שונה מכולנו, שהמלצות הרפואה המונעת הנוגעות לכול אדם, נוגעות גם לפגוע נפש וגם הוא, בהתאם למחלתו ושאר מאפייניו האישיים, רוצה להיות חלק ממשפחה, רוצה זוגיות, רוצה להיות חלק ממשק בית וכדומה. אבחון הלקות חשוב כדי לדעת במה עוסקים, אך דרושה יותר פעולה לשילוב המטופלים בהשתתפות בחברה.