תיאור מקרה

תיאור מקרה מ"ברזילי": מחלת טטנוס פעילה בפליט סודני

עקב העדר תכנית חיסונים מוסדרת במדינות המוצא ואופי התעסוקה בישראל, אוכלוסיית הפליטים בישראל היא בעלת סיכון לחלות במחלה

טטנוס היא מחלה של מערכת העצבים הנגרמת על ידי רעלן המופק על ידי הפתוגן קלוסטרידיום טטני (clostridium tetani). התמונה הקלינית מחולקת ל-4 סוגים קליניים: כוללנית, מוקדית, צפלית וביילודים. C.TETANI הינו מתג אנארובי אובליגטורי המפיק שני סוגי רעלנים: טטנוסספסמין (tetanospasmin) וטטנוליסין (tetanolysin).

אבחנת טטנוס מסתמכת על רקע אנמנסטי, בעיקר העדר חיסיון בעבר וממצאים קליניים אופייניים (כפי שיתואר בתיאור המקרה). ביצוע תרבית ל-C.TETANI היא קשה ביותר ואינה עוזרת למתן אבחנה מעבדתית למחלה פעילה.

להלן תיאור מקרה של תמונה קלינית של טטנוס, במטרה להסב את תשומת הלב לאוכלוסיית הפליטים אשר מתגוררת בישראל וככל הנראה בעלת סיכון לחלות במחלה עקב העדר תכנית חיסונים מוסדרת במדינות המוצא ואופי תעסוקתם בישראל.

המקרה                                                                                         

גבר בן 30 התקבל לחדר מיון בית החולים ברזילי עקב תלונות על כאבי חזה וגב אשר הופיעו כשלושה ימים טרם הגעתו לחדר המיון. הלין על קושי באכילה ובבליעה אשר החמירו ביום קבלתו.

כפרט אנמנסטמי: בריא בד"כ, ללא רקע של מחלות כרוניות או טיפול תרופתי כרוני. שלל עישון או שימוש בסמים.

מדינת מוצאו היא סודן והוא שוהה בישראל משנת 2009 כפליט, לדבריו. מועסק על ידי עיריית קריית מלאכי כעובד כללי. אופי עבודתו כולל עבודות גינון, ניקיון ופינוי אשפה.

לאחר הערכה ראשונית בטריאז' ניתנה כותרת "כאבי חזה לא ספציפיים" והועבר להמשך בירור סיעודי ורפואי.

תוצאות מדדים ראשוניות: ללא עליית חום סיסטמי, ריווי חמצן 98% באוויר חדר, לחצי דם נמדדו סביב 140/100 ממ"כ.

נלקחו בדיקות המעבדה הבאות: ס.ד. מלאה, כימיה מלאה, תפקודי קרישה (INR), רמות TROPONIN ובדיקות רמת D-dimer ו-CPK. בנוסף, בוצעו צילום חזה וא.ק.ג. כל תוצאות המעבדה היו בטווחי הנורמה למעט עלייה בערכי ה-D-dimer עד 870ng/ml  ועלייה בערכי ה-CPK עד 730 U/L.

לאחר השלמת הבירור הראשוני בחדר המיון הועבר להמשך אשפוז לצורך המשך בירור והשגחה בכותרת של כאבי חזה לא ספציפיים. השלים טיפול במשככי כאבים מסוג NSAIDs במחשבה כי מדובר בכאב ממקור מוסקולוסקלטלי.

במהלך השעות הראשונות שבהן אושפז במחלקה הפנימית ניתן המשך טיפול במשככי כאבים וטופל בנוזלים תוך ורידיים. לציין, כי לא היו אירועים חריגים במהלך שעות אלו. בבדיקות חוזרות לא חלו שינויים במצבו הקליני אולם נצפתה עלייה בערכי לחצי הדם אשר נמדדו עד 160/100 ממ"כ. בשלב זה נוצר רושם כי חלה החמרה במצבו וזאת אף בהתאם לתלונות מצידו של המטופל כי במהלך של כשעה אחת אינו יכול לבלוע מזון ונוזלים.

בבדיקה גופנית יסודית רושם לרזון ניכר (BMI 17), בהכרה מלאה ומשתף פעולה באופן מלא. לציין, כי ידע מעט עברית ויתר האנמנזה התקיימה בערבית (בעזרת מתורגמן).

תיאור הבדיקה באופן סיסטמי

נוירולוגית: בהכרה מלאה, כאוב (VAS 10), רושם לקישיון עורף ניכר, נוקשות שרירי הגפיים, קושי בפתיחה הפה – TRISMUS. סימן ע"ש Babinski חיובי דו-צדדית. עדות לתנוחת כיפוף (Flexion) של אמות הידיים, דו-צדדית.

דרמטולוגית: עדות לגלד בגב כף יד ימין באספקט הלטראלי כ-2.5 ס"מ קוטרו, ללא סימני זיהום, ללא הפרשות, ללא רגישות במגע.

לב: נשמעו קולות לב סדירים ללא עדות לאוושות או קולות נוספים (בהמשך בוצעה בדיקת אקו-לב אשר התקבלה תקינה).

ריאות: כניסת האוויר היתה שווה דו-צדדית, לא נשמעו ממצאי האזנה פתולוגיים. לנוכח בדיקתו הגופנית והתמונה הקלינית המתוארת, הועלתה האפשרות כי אכן מדובר בתמונה קלינית של מחלת טטנוס פעילה.

בהמשך אנמנזה מפורטת בעזרת מתורגמן, סיפר המטופל כי כחודש לפני הופעת התסמינים נפל מרכיבה על אופניו ונחבל בכף יד ימין והפצע/ גלד אשר תואר לא הגליד באופן מלא בכל התקופה הנ"ל ואף הוסיף כי לא טיפל בפציעה באופן מלא. בהתאם לאבחנה המשוערת של טטנוס, נשאל האם חוסן בעבר לטטנוס הן במדינת מוצאו או בישראל. ציין כי באזור בסודן שבו התגורר, לא התקיימה שגרת חיסונים כולל נגד טטנוס.

בשלב זה, לאחר דיון מחלקתי קצר, עבר המטופל בדיקה נוירולוגית מלאה ובהתאם לתמונה הקלינית והאנמנזה המתוארת, סיכם הנוירולוג הבכיר כי האפשרות כי מדובר בטטנוס פעיל היא הסבירה ביותר. במהלך השעות שלאחר בדיקת הנוירולוג, נקראו אף זיהומולוג בכיר ורופא בכיר ביחידה לטיפול נמרץ כללי "ברזילי". בדיון בין הגורמים המתוארים הוחלט כי אכן מדובר בטטנוס פעיל. עוד באותו היום הועבר המטופל במהירות ליחידה לטיפול נמרץ כללי לצורך המשך טיפול והשגחה כמתבקש במקרה של אבחנת טטנוס.

משך אשפוזו היה כ-14 יום במהלכו טופל באופן הבא:

  • טיפול תוך ורידי ב-METRONIDAZOLE) FLAGYL) במינון של  500 מ"ג
    כ-3 פעמיים ביום למשך 14 יום.
  • טיפול תוך ורידי ב-PENICILLIN.
  • ניתן טיפול חד פעמי של TETANUS IMMUNOGLOBULIN - TIG במינון של 3,000 יחידות.
  • טיפול ב-TETANUS TOXIOD במינון של 0.5 מ"ל – תוך שרירי.
  • טופל בבנזודיאזפינים.
  • מהלך אשפוזו ביחידה לט.נ. לא הצריך סדציה או תמיכה נשימתית. במהלך כל ימי אשפוזו ביחידה לט.נ. חל שיפור הדרגתי וניכר במצבו, התסמינים המתוארים חלפו לחלוטין.

לאחר מכן הועבר למחלקה הנוירולוגית "ברזילי" לצורך המשך השגחה בלבד למשך 8 ימים נוספים. גם בימים אלה שמר על יציבות עם שיפור ניכר במצבו עד חזרה למצבו הבסיסי.

סיכום

כידוע, טטנוס היא מחלה קשה ומלווה באחוזי תמותה גבוהים. תיאור מקרה זה בעל חשיבות לאור העובדה כי נכון להיום יש אוכלוסיית פליטים גדולה בישראל, כ-44,000 במספר. זהו תיאור מקרה נדיר של מחלת טטנוס פעילה בישראל. עד שנת 2015 לא דווח על מחלת טטנוס פעילה בישראל. בשנת 2016 תואר מקרה נוסף של טטנוס פעיל במטופל ממוצא אריתראי. הפרוגנוזה של המחלה תלויה בזמן הופעת התסמינים לראשונה מרגע החשיפה לפתוגן.

עקב ריבוי אוכלוסיית הפליטים ומבקשי עבודה זרים בישראל אשר מקבלים את שירותי הבריאות במסגרת קופת החולים ובתי החולים בישראל יש לשקול אבחנות נדירות מסוג המקרה המתואר.

מומלץ כי במקרה של אבחנה אפשרית של טטנוס יש לפנות לספרות הרפואית המקובלת ויש ליצור תיאום שיתוף פעולה מולטידיסציפלינרי לצורך מתן הטיפול באופן המיטבי ולתוצאות טיפוליות טובות.

נושאים קשורים:  מחלת טטנוס פעילה,  בית החולים "ברזילי",  תיאור מקרה,  פליטים בישראל,  חדשות,  תכנית חיסונים
תגובות
אנונימי/ת
03.04.2018, 10:57

נקודה לדיון, הרי יש בישראל קהילה לא קטנה שאינה מתחסנת ולהשערתי הם גדולים מספרית מקהילת הפליטים, א"כ איך זה שמשנת 2015 לא אובחנו חולים אלא מקהילת הפליטים, אולי זה מתקשר עם רמת ההיגיינה שלהם?

אנונימי/ת
08.04.2018, 01:57

למיטב הבנתי זה קשור יותר בכך שהם לא מחוסנים.
C-tetani נפוץ מאד, והנבגים שלו נמצאים באדמה ועל משטחים רבים. טיפול שאינו מיטבי בפצע באדם שלא מחוסן עלול לגרום למחלה, ולא משנה רמת ההגיינה הכללית שלו.

אנונימי/ת
04.04.2018, 20:12

דר רפאל קזראל, תודה תודה תודה רבה על הכתבה המרתקת! תיאור, בירור, אבחון וטיפול נאות.. כולי נפעמת ונרגשת! חג שמח

05.04.2018, 15:14

תודה על תיאור המקרה הממצא והמקצועי. שיתופיה הפעולה בין הדיסציפלינות השונות, סייעו באבחון וטיפול מיטביים והצלת חייו של המטופל.
כאחות בראיות הציבור,העוסקת במניעה ראשונית, אני מציעה לחייב את קופות החולים (אשר במטחים את הפליטים) לחסן בתוכנית חיסונים בסיסית בינלאומית את הפליטים/עובדים הזרים . עלות מתן חיסונים נמוכה בהרבה מטיפול במחלות הניתנות למניעה.