עיבוד תלונה של כאב בחזה בחדר המיון עלול להיות חוויה מתסכלת עבור הרופא – למעשה כל סימפטום או סימן המופיע מעל למתניים עלול להעיד על תסמונת כלילית חריפה ACSי(acute coronary syndrome), ופספוס אבחנה של ACS עלול לגרום לנזק למטופל, וכן אי-נוחות מבחינה משפטית עבור הרופא. אז מה עושים? ד"ר אמל מטו, סגן מנהל המחלקה לרפואת חירום בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת מרילנד, מציג שלושה פרסומים ומציע שלושה כללים שיסיעו לרופא בחדר המיון להתמודד עם מטופל המתלונן על כאב בחזה.
עוד בעניין דומה
כאב בחזה (אילוסטרציה)
נהוג לחשוב כי 2%–5% מהסובלים מ-ACS משוחררים לביתם מחדרי המיון ואינם מאובחנים. נוסף על כך, החשש מפספוס ACS גורם למספר גדול של קבלות לבית החולים שבסיכומן נשלל ACS, המסתכמות בעלות גבוהה למערכת הבריאות ובצפיפות בבתי החולים.
בבתי הספר לרפואה מלמדים לרוב כי הסימפטומים ה"קלאסיים" האופייניים ל-ACS הם כאב בחזה המקרין לצוואר, ללסת, לכתף או לזרוע השמאלית, קוצר נשימה, הזעה, בחילה, הקאה ותחושת סחרחורת (lightheadedness). עם זאת, אצל רבים מהסובלים מסימפטומים אלו נשלל ACS לאחר עיבוד המקרה. מעבר לכך, במקרים רבים כאב "בלתי אופייני" – כאב פלאוריטי, כאב חד, כאב המושפע מתנוחה וכו' – נובע מ-ACS.
מאמר שפורסם ב-JAMA בשנת 2005 סיכם כי "אלמנטים מסוימים בתיאור כאב בחזה אמנם קשורים בסבירות מוגברת או מופחתת לאבחנה של ACS, אך אף אחד מהם בפני עצמו או בשילוב עם אחרים, אינו מסייע בזיהוי מטופלים שניתן לשחררם לביתם ללא בירור נוסף". אם כך, האם יש לאשפז לבירור נרחב כל מטופל הסובל מכאב כלשהו בחזה?
שלושה מחקרים בשנים האחרונות עסקו בבעיה זו. מחקר שפורסם בשנת 2010 בעיתון Resuscitation בחן 796 מטופלים שהגיעו לחדר מיון אחד באנגליה עקב כאב בחזה שהיה חשש שהוא נובע ממקור לבבי. החוקרים תיעדו מאפיינים קליניים של אותם מטופלים. 148 מהם (18.6%) אובחנו כסובלים מ- Acute MI.
לאחר שהובאו בחשבון הגיל והמין, נמצא כי המאפיינים העיקריים המעלים את הסבירות לכך שמדובר ב-Acute MI הם: כאב המקרין לזרוע או לכתף ימין (OR 2.23) או לשתי הזרועות או הכתפיים (OR 2.69), הקאה (OR 3.50), כאב מרכזי (OR 3.29) והזעה מוגברת שנצפתה על ידי הצוות הרפואי (OR 5.18) – גם דיווח על הזעה מוגברת קשור בסבירות מוגברת ל-MI, אך במידה פחותה. כצפוי, גם ממצאים אופייניים בא.ק.ג וירידה בלחץ הדם היו קשורים בסבירות מוגברת ל-MI. כל המאפיינים הללו נמצאו קשורים גם בתוצאה שלילית לאחר 6 חודשים.
המאפיינים הבאים לא נמצאו קשורים בסבירות מוגברת לאבחנה של MI, או לתוצאה קלינית שלילית לאחר 6 חודשים: כאב המקרין ללסת, לצוואר, לגרון, לזרוע או לכתף שמאל, כאב בצד שמאל, קוצר נשימה, בחילה, כאב במנוחה, כאב שתואר כלחץ או תחושת כובד, כאב שתואר כדומה לאירועים קודמים של איסכמיה.
מחקר נוסף שפורסם ב-JAMA בשנת 1998 בחן את הספרות הרפואית עד לאמצע שנות ה-90 וקבע Likelihood Ratio לגבי מאפיינים שונים של כאב בחזה המעלים או מורידים את הסבירות לכך שמדובר בהתקף לב. המאפיינים הבאים נמצאו כמעלים את הסבירות: ממצאים חיוביים בא.ק.ג (LR 5.7-53.9), קול שלישי בהאזנה ללב (LR 3.2), ירידה בלחץ הדם (LR 3.1) וכאב המקרין לשתי הזרועות בו זמנית (LR 7.1). במחקר זה גם כאב המקרין לזרוע השמאלית בלבד העיד על סבירות גבוהה יותר (LR 2.3), אך במידה פחותה מכאב המקרין לזרוע הימנית בלבד (LR 2.9). גם בחילה והקאה (LR 1.9) והזעה מוגברת (LR 2.0) העידו על סבירות גבוהה יותר להתקף לב.
המאפיינים הבאים נמצאו כקשורים בסבירות מופחתת להתקף לב: כאב פלאוריטי (LR 0.2), כאב דוקר או חד (LR 0.3), כאב הקשור בתנוחה (LR 0.3) וכאב הניתן לשחזור במגע (LR 0.2-0.4). עם זאת אף אחד מהם אינו מאפשר לשלול התקף לב.
במחקר מאוחר יותר שפורסם ב-JAMA נבחנה הספרות הרפואית עד שנת 2005, ונמצא כי המאפיינים הבאים קשורים בסבירות מוגברת להתקף לב: כאב המקרין לכתף או לזרוע ימין (LR 4.7), כאב המקרין לשתי הזרועות או הכתפיים (LR 4.1), כאב המקרין לזרוע שמאל (LR 2.3), כאב הקשור במאמץ (LR 2.4), הזעה מוגברת (LR 2.0) וכאב המתואר כגרוע יותר מאירועי תעוקה בעבר או דומה לכאב בהתקף לב קודם (LR 1.8). כאב שתואר כלוחץ הגביר רק במידה קלה ביותר את הסבירות להתקף לב (LR 1.3).
המאפיינים הבאים נמצאו קשורים בסבירות מופחתת להתקף לב: כאב פלאוריטי (LR 0.2), כאב הקשור בתנוחה (LR 0.3), כאב חד (LR 0.3), כאב המשוחזר במישוש (LR 0.3) וכאב שאינו קשור במאמץ (LR 0.8).
ד"ר מטו מסכם את המחקרים בשלוש המלצות לגבי הטיפול במטופל המתלונן על כאב בחזה בחדר המיון:
1. כאשר המטופל מדאיג אתכם – אל תשתמשו במאפיינים שאינם קשורים בסבירות מוגברת ל-ACS לשם הקלת החשש. אף אחד מהם אינו מאפשר שלילה של ACS.
2. כאשר החלטתם לשחרר מטופל הסובל מכאב בחזה לביתו – תעדו כמה שיותר מאפיינים הקשורים בסיכון נמוך, שכן במקרה של פספוס ACS התיעוד יאפשר הגנה משפטית.
3. המאפיינים החשובים ביותר הקשורים בסבירות מוגברת ל-ACS הם כאב המלווה בהקרנה (בעיקר לשני הצדדים או לצד ימין), הזעה, הקאה, וכאב הקשור במאמץ. בחנו את קיומו של כל אחד מהם אצל כל מטופל המתלונן על כאב בחזה. אם הוא סובל מאחד המאפיינים הללו – יש לחשוב פעמיים לפני שחרורו לביתו.
ערכה: ד"ר ורד פרכטר
מקור:
Amal Mattu, MD, When to Rule Out ACS: 3 Simple Recommendations, Medscape emergency medicine
המאמרים המתוארים:
1. Body et al.; The Value of Symptoms and Signs in the Emergent Diagnosis of Acute Coronary Syndromes, Resuscitation. 2010;81:281-286
2. Swap et al.; Value and limitations of chest pain history in the evaluation of patients with suspected acute coronary syndromes. JAMA. 2005;294:2623-2629
3. Panju et al.; The rational clinical examination. Is this patient having a myocardial infarction? JAMA. 1998;280:1256-1263
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה
